高容量血液滤过对脓毒症患者炎性因子及血流动力学的作用研究

赵素荣

高容量血液滤过对脓毒症患者炎性因子及血流动力学的作用研究

赵素荣

目的探讨高容量血液滤过(HVHF)对脓毒症患者炎性因子及血流动力学的作用。方法选择2009年6月—2011年10月我院收治的严重脓毒症患者32例，随机分为治疗组和对照组，每组各16例，两组均给予常规治疗，治疗组同时给予HVHF治疗，每天持续12～18 h。观察两组患者治疗前后的白介素(IL)－6、IL－8、IL－10、肿瘤坏死因子α(TNF－α)、C反应蛋白(CRP)水平和心率、平均动脉压(MAP)、血氧饱和度(SO2)。结果两组患者治疗后IL－6、IL－8、IL－10、TNF－α、CRP水平比较，差异均有统计学意义(P＜0.05)。两组患者治疗后心率、MAP、SO2比较，差异均有统计学意义(P＜0.05)。结论HVHF能够清除炎性因子，稳定血流动力学，从而提高脓毒症患者的临床疗效。

高容量血液滤过;脓毒症;血流动力学

脓毒症(sepsis)是指由感染引起的全身炎症反应综合征(SIRS)，发病机制复杂，涉及感染、炎症、免疫、凝血及组织损害等一系列基础问题，并与机体多系统、多器官病理生理改变密切相关［1］。单纯的抗炎治疗被证明临床疗效不佳，血液滤过特别是高容量血液滤过(high volume hemofiltration，HVHF)是目前脓毒症治疗研究的热点之一，HVHF是在标准连续性静脉－静脉血液滤过的基础上发展起来的，被证明能通过增加置换液输入量进一步提高对大中分子溶质的清除，HVHF能更加明显地改善血流动力学状态、减少正性肌力药物的用量，并全面下调炎性因子水平，恢复免疫平衡［2］。本研究从对炎性因子清除及血流动力学稳定的角度探讨HVHF对脓毒症的疗效及作用机制。

1 资料与方法

2 结果

2.1两组患者治疗前后炎性因子水平比较两组患者治疗前IL－6、IL－8、IL－10、TNF－α、CRP水平比较，差异均无统计学意义(P＞0.05);两组患者治疗后IL－6、IL－8、IL－10、TNF－α、CRP水平比较，差异均有统计学意义(P＜0.05，见表1)。

表1 两组患者治疗前后炎性因子水平比较(±s)Table 1 Comparison of inflammatory factors between two groups before and after treatment

表1 两组患者治疗前后炎性因子水平比较(±s)Table 1 Comparison of inflammatory factors between two groups before and after treatment

注:IL－6=白介素6，IL－8=白介素8，IL－10=白介素10，TNF－α=肿瘤坏死因子α，CRP=C反应蛋白

治疗后对照组1640±722±354±934±8251±1558±1164±1142±42组别例数IL－6(ng/L)治疗前治疗后IL－8(ng/L)治疗前治疗后IL－10(ng/L)治疗前治疗后TNF－α(ng/L)治疗前治疗后CRP(mg/L)治疗前14±34114±21治疗组1642±913±549±622±4263±2243±962±1226±5208±3078±12 t 50.5295.954 P值0.4880.0000.0740.0000.0820.0000.6270.00值0.7026.1741.8495.3671.8034.2210.4919.99 00.6010.000

2.2 两组患者治疗前后血流动力学指标变化比较两组患者治疗前心率、MAP、SO2比较，差异均无统计学意义(P＞0.05);两组患者治疗后心率、MAP、SO2比较，差异均有统计学意义(P＜0.05，见表2)。

表2 两组患者治疗前后血流动力学指标变化比较(±s)Table 2 Comparison of hemorheology between two groups before and aftertreatment

表2 两组患者治疗前后血流动力学指标变化比较(±s)Table 2 Comparison of hemorheology between two groups before and aftertreatment

注:MAP=平均动脉压，SO2=血氧饱和度

组别例数心率(次/min)MAP(次/min)SO2(%)治疗前治疗后对照组治疗前治疗后治疗前治疗后16134±30 104±22 80±2190±2890±594±5治疗组16136±2783±18 76±16 118±1891±692±7 t 0.1982.9550.6063.3650.5122.058 P值值0.8440.0060.5490.0020.6120.048

3 讨论

目前研究认为脓毒症是一系列炎性递质导致全身炎症反应失控的临床表现［3］。当机体出现SIRS时，部分表现为周围血循环中的单核细胞及其他血细胞产生TNF－α、IL－1、IL－6、IL－10及IL－12等细胞因子的能力降低［4］。基于炎性因子在脓毒症及多器官功能障碍综合征(MODS)发病中的重要作用，抗内毒素抗体、TNF拮抗剂、IL－1受体拮抗剂等曾被认为能阻断这种炎症“连锁反应”。严重脓毒症及其相关的脓毒性休克患者血流动力学不稳定，这是当前重症监护病房内此类患者死亡的主要原因，也是当代危重病医学面临的主要焦点及难点［5］。HVHF具有连续、缓慢清除溶质和血流动力学状态稳定等优点，能有效改善脓毒症的血流动力学状态，清除血浆炎性因子，减少正性肌力药物的用量。

HVHF在脓毒症治疗中的作用表现在以下几个方面［6］:(1)能够清除体内过多的水分，调节酸碱平衡，为机体提供一个稳定的内环境;(2)能够非特异性地清除炎性因子，清除内毒素，调节脓毒症早期的免疫反应;(3)干扰心血管复合物如心肌抑制因子和内皮素的产生，改善血流动力学;(4)降低血浆中纤溶酶原激活物抑制剂(PAI－1)的水平，直接影响凝血，减少弥散性血管内凝血(DIC)的发生;(5)改善脓毒症后期的免疫麻痹。因此，大部分学者认为HVHF开始时间对患者的预后有直接影响，早期干预非常关键［7］。

本研究结果显示，治疗后治疗组患者与对照组比较，IL－6、IL－8、IL－10、TNF－α、CRP等炎性因子水平有不同程度降低，心率、MAP、SO2也均有不同程度的好转。对于脓毒症患者，HVHF治疗能够强大持久地清除炎性因子，稳定血流动力学，从而提高临床疗效。当然，HVHF的运用是在针对脓毒症原发病治疗基础上的进一步延伸，如果原发病得不到控制，那么患者MODS的发病率及病死率将不会有明显改善。但由于本研究是非双盲、单中心和小样本研究，得出的结果可能还会受到患者疾病严重程度或并发症的影响，因此本研究的结论尚需循证医学研究进一步证实。

1 刘延媛．C反应蛋白和血清肌酸激酶水平对重度脓毒症患者预后评估的临床意义［J］．海南医学院学报，2010，16(3):315－316.

2 蔡爱东，刘勇，肖岳，等.脓毒症患儿凝血功能紊乱的临床研究［J］．实用医学杂志，2010，26(10):1766－1767.

3M arshall JC.Such stuff as dreams are made on:mediator－directed therapy in sepsis［J］．Nat Rev Drug Discov，2003，2(5):391－405.

4 刘其成，谷波，于海洲，等.血必净对烧伤脓毒症患者胃肠道黏膜保护作用的临床观察［J］.实用心脑肺血管病杂志，2010，18(6):742.

5 张少雷，孙荣青，杨宏富，等.白介素－18和急性生理及慢性健康状况评分Ⅱ及序贯器官功能衰竭估计评分对早期脓毒症预后的评估价值分析［J］.中国全科医学，2011，14(5):1605.

6 邱泽亮，张宁，徐俊龙，等.高容量血液滤过对严重脓毒症血流动力学和氧代谢的影响［J］.中国全科医学，2009，12(11):2059.

7 Ratanarat R，Brendolan A，Piccinni P，et al.Pulse high－volume haemofiltration for treatment of severe sepsis:effects on hemodynamics and survival［J］．Crit Care，2005，9(4):R294－R302.

Effect of High Volume Hemofiltration on Inflammatory Factor and Hemorheology in Septic Patients

ZHAO Surong.Qinglong Autonomous County Hospital，Qinhuangdao 066500，China

ObjectiveTo investigate the effect of high volume hemofiltration(HVHF)on inflammatory factor and hemorheology in septic patients.Methods32 severe sepsis patients admitted to our hospital from June 2009 to October 2011 were randomly divided into treatment group and control group with each group 16 cases.The two groups were both given routine treatment.Besides，the treatment group was also given HVHF treatment 12 to 18 hours each day.IL－6，IL－8，IL－10，tumor necrosis factor－α(TNF－α)，C－reactive protein(CRP)，heart rate(HR)，mean arterial pressure(MAP)and blood oxygen saturation(SO2)of the two groups were observed before and after treatment.ResultsThe IL－6，IL－8，IL－10，TNF－α and CRP after treatment between the two groups showed statistically significant differences(P＜0.05).The heart rate，MAP and SO2after treatment between the two groups showed statistically significant differences(P＜0.05).ConclusionHVHF can eliminate inflammatory mediators and stabilize hemodynamics，thus improving the clinical effect for patients with sepsis.

High volume hemofiltration;Sepsis;Hemodynamics

R 631

A

1007－9572(2012)11－3856－03

10.3969/j.issn.1007－9572.2012.11.095

066500河北省秦皇岛市青龙满族自治县医院

1.1 一般资料选择2009年6月—2011年10月收治的严重脓毒症患者32例，均符合1991年美国胸科医师学会和重症医学会联席会议制定的严重脓毒症诊断标准:(1)体温＞38℃或＜36℃;(2)心率＞90次/min;(3)呼吸＞20次/min或二氧化碳分压(PaCO2)＜32 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa);(4)白细胞计数(WBC)＞12×109/L或＜4×109/L，杆状核比率＞0.1。凡符合上述2条或2条以上并有感染存在，同时伴有器官功能不全、组织灌注不良或低血压者即可明确诊断。1.2分组根据入院先后顺序随机分为治疗组(常规治疗+HVHF治疗16例)和对照组(常规治疗16例)。治疗组中男10例，女6例;年龄20～76岁，平均(41.4±14.5)岁;急性生理学及慢性健康状况评分Ⅱ(APACHEⅡ评分)为(16.6±6.3)分;其中重症胰腺炎5例，严重多发伤合并感染4例，急性弥漫性腹膜炎3例，重症肺炎2例，慢性阻塞性肺疾病合并感染2例，胆道感染1例。对照组中男9例，女7例;年龄22～75岁，平均(42.6±13.2)岁;APACHEⅡ评分为(17.9±8.1)分;其中重症胰腺炎4例，严重多发伤合并感染3例，急性弥漫性腹膜炎3例，重症肺炎2例，慢性阻塞性肺疾病合并感染2例，大面积烧伤合并感染1例，胆道感染1例。两组患者性别构成、年龄、APACHEⅡ评分及原发病构成间具有均衡性。两组患者均知情同意。

1.3 治疗方法均按照2008年脓毒症治疗指南进行规范治疗，包括处理原发病和主要脏器功能的支持治疗:早期复苏、液体疗法、抗感染、糖皮质激素、血管活性药、机械通气及营养支持等治疗。治疗组患者行股静脉穿刺临时置管，应用德国贝朗公司Diapact连续性肾脏替代治疗(CRRT)机，置换液参考南京军区总医院配方，均以前稀释方法输入，置换液流量为4 L/h，血流量250～300 ml/min，选用德国Frensius聚砜膜滤器AV600S，膜面积1.4 m2。超滤量根据患者治疗量和生理需要量设定。无出血倾向者，采用全身肝素化抗凝;有出血倾向者，采用低分子肝素抗凝;严重者采用无肝素治疗。每天连续给予床旁HVHF治疗12～18 h，连续治疗3次。

1.4 观察指标观察两组患者治疗前及治疗后白介素(IL)－6、IL－8、IL－10、肿瘤坏死因子α(TNF－α)、C反应蛋白(CRP)水平及心率、平均动脉压(MAP)、血氧饱和度(SO2)。IL－6、IL－8、IL－10、TNF－α采用酶联免疫吸附试验，具体步骤根据说明书进行;CRP采用乳胶增强透射免疫比浊法;血流动力学监测采用体表置电极心电阻抗血流图方法。

1.5 统计学方法采用SPSS 13.0统计软件进行处理，计量资料以(±s)表示，组间比较采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2012－04－05;

2012－10－19)

(本文编辑:陈素芳)