在高频喷射全身麻醉下用内镜取出小儿气管异物34例

邓碧凡 时培才 卢木娣 廖敏 邱荣敏 刘勇军 徐名开

本科在电视监控鼻内镜全身麻醉下取小儿气管、支气管异物34例，效果良好，报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料 2007年8月～2011年10月，本科收治的小儿气管、支气管异物患者34例，其中男性21例、女性13例。年龄5个月～14岁，平均30.8 个月；其中1岁以下3例，1～2岁19例，2～14岁12例。病程1 h～50 d，平均6.28 d。异物部位：声门2例、气管8例、右主支气管17例、左主支气管5例、左下肺叶气管1例、右中下肺叶气管1例。异物种类：红瓜子12例(图1)，葵花籽4例，花生9例，花生壳1例，猪骨片3例，鸡爪骨头1例，软糖1例，塑料哨子3例。术前CT或胸部X线片示肺气肿7例，肺部感染10例。

图1. 术中见气管内红瓜子异物

1.2 方法 手术设备及器械包括鼻内镜、Sony内镜监视系统、气管异物钳及麻醉喉镜等。全部病例均采用全身麻醉，术中心电监护及血氧饱和度监测，高频喷射呼吸机从口腔向声门喷射给氧，驱动压力为50～70 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，呼吸频率为50～60次/min。术毕面罩给氧，至呼吸意识恢复正常。

患者取仰卧位，肩下垫枕，头后仰。用麻醉喉镜挑起会厌，暴露声门。用小吸痰管插入气管，吸出气管内分泌物。将内镜经声门进入气管，向下达支气管。通过电视监视系统可清楚观察异物大小、形态及类别。退出鼻内镜，挑选合适异物钳；然后将异物钳和鼻内镜同时通过声门，并在电视监视下，根据异物大小、形态、位置，选择合适方向，钳夹异物。钳夹时力量适中，对易碎异物，以不夹碎为度，但也不能力度太小，以防脱落，通过声门时尤需注意。确认异物已被钳住，同时退出异物钳和鼻内镜。术中密切观察血氧饱和度。

2 结果

本组34例气管、支气管异物均一次手术成功取出(图2)，易碎异物多次钳取。手术时间为1～45 min。所有病例均未出现窒息，喉痉挛，气管、支气管壁损伤，气胸及纵隔气肿等并发症。

图2. 图1中红瓜子异物成功取出

3 讨论

呼吸道异物发生后，及时作出正确诊断非常重要。患者有明确的异物吸入史且症状典型者诊断较容易；但是如果异物史不明确，症状又不典型，特别是异物存留时间较长者，容易误诊。有一部分病例首诊内科和儿科，而这两科医师对该类疾病的认识和诊治经验有限，从而造成漏诊或误诊。因此在临床工作中应对内科和儿科医师加强宣教、沟通，在出现以下情况时，应高度怀疑呼吸道异物，宜行支气管镜检查：①儿童支气管炎、肺炎久治不愈，或胸部X线检查发现肺气肿、肺不张，或一侧肺呼吸音减低或消失；②异物史不明确，但突发高声呛咳、气急，特别是当小儿进食和玩耍时突发上述症状；③有可疑异物史，且出现反复咳嗽、气急。

由于儿童呼吸道异物阻塞呼吸道可引起一系列病理生理改变，是危及患儿生命的急、重症，因此呼吸道异物一经确诊，应尽快手术取出异物，解除呼吸道阻塞；尤其是对出现严重呼吸困难者，更应紧急抢救[1]。对于肺部感染严重但呼吸相对平稳者，主张在心电监护下严密观察，先行抗感染治疗；然后在禁食6 h后施行手术，以免全身麻醉引起呕吐，胃内容物进入气管而导致窒息。

目前国际上对于气管、支气管异物取出的麻醉共有以下3种观点。

1)无麻醉。邵焱[2]认为，气管、支气管异物应先在无麻醉下进行试取，如失败则考虑采用全身麻醉。

2)保留自主呼吸的全身麻醉。在全身麻醉下进行气管镜检查时，Babin等[3]主张，为了保证手术安全和维持血氧饱和度，应保留患者的自主呼吸。

3)不保留自主呼吸的全身麻醉。王军等[4]认为，手术时采取非插管下静脉复合麻醉+喷射给氧，不保留患者的自主呼吸，消除了呛咳反射，保证手术在平稳状态下进行。本组采用1%丁卡因胶浆行咽喉表面及声门下涂布麻醉，γ-羟基丁酸钠静脉注射保留患者自主呼吸的全身麻醉，充分表面麻醉有利于降低全身麻醉深度，可有效减少咽喉反射、屏气、呛咳及喉痉挛等并发症的发生。

高频通气(high frequency ventilation，HFV)是一种全新的呼吸模式，特点是以较低的气道压(约98.063 Pa)和较高的通气频率(成人>60次/min)对患者持续供气[5]。在进行支气管镜检查和气管手术时，高频通气能保持适宜的通气效果，并且提供很好的视野[6]。由于气管异物往往造成患儿单肺通气，存在低氧血症及二氧化碳蓄积。高频通气时气道压力低，肺管道阻力下降，从而增强了未通气肺的低氧性肺血管收缩，有利于改善低氧血症。这也是高频通气适用于小儿气管异物手术的原因之一[7]。高频喷射通气通过高频电磁阀、气流控制器、压力调节阀和喷嘴，喷射出高频率、低潮气量的快速气流，进人患者气管和肺内[5]。 高频喷射通气这种科研方法对小儿气管内异物并无推动风险。患儿发生气管异物后，多数活动自如，高频喷射通气的推力远远小于患儿站立时地球引力对异物的影响。如果气管异物嵌顿于声门无法立即取出，手术时需将异物推进气管，从而保持呼吸道通畅。如果高频喷射通气真能推动气管异物，亦不会加重患儿病情。如果是支气管异物，由于支气管越往下分支越小，高频喷射无法推动异物往深处。高频喷射通气时气道开放，气道压高时可外泄，开放式通气更有利于气道分泌物引流，也更易于与自主呼吸协调，并且很少引起气压伤和阻碍循环回流等[8]。

在支气管镜下取出异物是小儿气管、支气管异物最直接、有效的治疗方法，但术后常因残留需多次手术，或因喉梗阻需作气管切开，也有死亡病例的报道[9-10]。在全身麻醉鼻内镜下取小儿气管、支气管异物，术野清晰，器械能抵达手术部位并进行有效操作[11]。尤其是停留在叶支气管以下细小支气管的异物，由于镜身细长，能够进入段支气管，且内镜具有放大作用，可实现细小支气管异物的检查、辨认、钳取。

[1]管志伟,郭剑锋,何锦添,等.呼吸道异物132例临床分析[J].中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志,2008,16(4):297-298.

[2]邵焱.气管、支气管异物465例临床分析[J].南通医学院学报,2002,22(3):335-336.

[3]Babin E，Sigston E，Bigeon JY，et al.How we do it：management of tracheobronchial foreign bodies in children[J].Clin Otolaryngol Allied Sci，2004，29(6)：750-753.

[4]王军，韩德民，叶京英，等.肺段支气管异物八例治疗分析[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2006，41(4)：255-257.

[5]郭金洋，吴太虎，万振，等.高频通气的现状与发展[J].医疗卫生装备，2008,29(4):35-37.

[6]Herridge MS，Slustsky AS.High frequency：a ventilatory technique that merits revisiting[J]．Revisiting HFV Respiratory Care，1996,4l(5)：385-396．

[7]俞卫锋.麻醉与复苏新论[M].上海：第二军医大学出版社，2011:572.

[8]宋志芳．机械通气技术临床应用[EB/OL]．(2004-03-21)

[9]Wang HT,Pu ZJ，Cao HL，et a1．Analysis of the failure operations of plastics cap of the pen of the foreign bodies of the bronchi[J]．J Clin Otorhinolarngol，1999，13(3)：134-135．

[10]Qiao XM，He CZ．Analyses of the complications during the operations of bronchoscope in foreign bodies[J]．J Clin Otorhinolarngol，2000，14(1)：135-136．

[11]李源.实用鼻内镜外科学技术及应用[M].北京:人民卫生出版社,2009：360-384.