无巩膜瓣后房型人工晶状体缝线固定术的临床观察

张霞飞 吕志刚 王晓鹏

因手术或眼外伤致晶状体后囊膜破裂玻璃体脱出或晶状体后囊膜缺损、悬韧带断裂，当囊膜不足以支撑人工晶状体(intraocular lens,IOL)植入，前房型IOL或睫状沟后房型IOL缝合固定则成为必然。由于睫状沟后房型IOL固定可使IOL处于生理位置，故后房型IOL固定术已普遍用于不能常规植入后房型IOL的无晶状体眼。目前最常用的方法为巩膜瓣下的后房型IOL缝线固定[1]，但巩膜瓣制作繁琐，相对创伤大。近年来随着睫状沟固定技术得到改进，出现了无巩膜瓣的睫状沟固定技术。我科对20例20只无晶状体眼行无巩膜瓣的“W”形巩膜缝线技术睫状沟固定置入IOL，取得较好的手术效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料 2006年1月～2009年10月，我科收治因各种原因致晶状体后囊膜破裂较大或囊膜完全缺损而不能行囊袋内或前囊膜睫状沟IOL植入患者20例(20眼)，其中男性13例、女性7例；年龄25～62岁，平均37岁。其中外伤性白内障行白内障摘除前段玻璃体切除术者16例，白内障囊外摘除后囊膜破裂2例，眼内炎、玻璃体积血行玻璃体切除术后各1例。除外眼内炎1例、玻璃体积血1例及外伤性白内障眼内反应较重者2例行二期固定术外，其他16例病例均行一期固定术。二期手术时间选择为术后3个月后，术前矫正视力≥0.1。

1.2 手术材料 IOL选用AlconCZ70BD一片式PMMA悬吊式IOL，光学区直径7.0 mm，全长12.5 mm；缝线为双套针的Alcon10-0聚丙烯缝线。

1.3 手术方法 术前常规用托吡卡胺散瞳，2%利多卡因+0.75%丁哌卡因(布比卡因)等量混合后球旁浸润麻醉；常规上、下直肌缝线牵引，下方颞侧角膜缘内MVR穿刺刀刺入前房，插入蝶形灌注针，注入平衡液控制眼压至正常；分别于10：00～2：00、5：00～7：00角巩缘处球结膜剪开，上方角膜缘后1～2 mm做6.5 mm大小反眉弓隧道切口，至角膜缘内0.5 mm穿刺入前房，注入爱维黏弹剂(山东福瑞达公司)。用带双套针的Alcon10-0聚丙烯缝线与悬吊IOL襻上的小孔固定，双针分别从上方角膜缘进针，出针处位于6：00和12：00处；距角膜缘后1.0 mm，拉紧聚丙烯缝线使IOL无倾斜及偏移；切口用Alcon10-0尼龙线间断缝合2针，待切口达水密状态、眼压正常后行巩膜层间“W”形缝合术。即在角膜缘后1mm出针处进针，在巩膜层间向后极部方向行走约1mm出针，接着出针孔再进针，在巩膜层间呈“W”型行走。每段缝线在巩膜层间行走长度约3 mm，行走方向平行于角膜缘，深度为巩膜厚度的1/2。每次拉紧层间缝线，紧靠出针孔剪断末端缝线使之与巩膜在同一平面(图1)。置换前房内爱维黏弹剂，拔出灌注针头，注水使切口达水密状态、眼压正常；观察IOL位置无倾斜及偏移，球旁注射地塞米松2 mg。术后局部及全身予抗感染治疗。术后随访3～18个月，平均7个月。随访观察视力、眼压、角膜、前房反应、IOL位置及玻璃体眼底情况。

图1. “W”形巩膜层间缝合操作示意图

2 结果

所有术眼视力均较术前有不同程度提高，其中术后矫正视力≥0.5者8例(40%)，0.3～0.5者8例(40%)，0.15～0.3者4例(20%)。本组患者并发症：玻璃体少量积血1例，低眼压2例，IOL偏斜2例。所有患者均有不同程度房水浑浊，局部应用妥布霉素地塞米松3 d左右，前房角膜后沉着物及闪辉消失。

3 讨论

对于某些外伤性白内障及常规白内障手术导致晶状体后囊膜大范围破裂或悬韧带断裂、晶状体脱位患者，不能按常规植入后房型IOL，前房型IOL或后房型IOL睫状沟固定成为恢复视功能的普遍选择。但前房型IOL易引起角膜内皮失代偿、继发性青光眼等并发症，后房型IOL更接近晶状体位置，有众多优点：距离光学节点更近、对角膜内皮及小梁网功能的影响较小；此外还可作为机械屏障，阻止玻璃体移动和血管活性物质扩散，从而降低视网膜脱离和黄斑囊样水肿的发生率，故后房型睫状沟IOL缝合固定已广泛应用于临床治疗不能按常规植入后房型IOL的患者。

近来有作者[2-3]报道一些特殊的手术方法，使得在后囊膜破裂或悬韧带断裂的情况下植入普通的后房型IOL成为可能；但由于操作难度相当大，可引起较大组织损伤，而且缝合的IOL有脱入玻璃体腔的可能。传统的IOL缝线固定法多先做1/2巩膜厚度的巩膜瓣，在巩膜瓣下缝合固定，因再次手术没有晶状体囊膜，存在眼内前后交通、术中低眼压，巩膜瓣不易操作，并且内层1/2厚度的巩膜在缝合时易被穿透引起眼球内外交通，增加眼内感染风险；其次巩膜隧道式切口为再次手术切口，瘢痕形成导致新的隐蔽式伤口而发生伤口渗漏、眼内压降低等并发症，因此我们采用“W”形层间缝合技术，免除了巩膜瓣的制作，操作简单，缩短了手术时间，避免了因巩膜瓣的制作和手术时间延长而导致的并发症。

本报告中，术后IOL偏移2例占10%，与其他报道[4]相似。由于爱尓康CZ70BD一片式PMMA悬吊式IOL是为缝线固定设计的晶状体，因此采用两点固定法。此种方法易掌握操作，但缺点是IOL易倾斜、不稳定，造成不能矫正的散光。此种IOL植入时由内而外进针，易导致IOL不在睫状沟内，这是导致IOL偏移的主要原因。有报道[5-7]显示，UBM检查IOL襻准确定位于睫状沟者仅33%～55%。此外瞳孔区玻璃体切除不干净，后房玻璃体形成机化物对IOL不对称的作用力，使固定襻不在同一光学平面，亦可导致IOL倾斜。本组采用出针位置在角膜缘后界后1.0 mm内，近乎垂直巩膜面，固定方位相隔6个钟点，术中观察IOL居中，未见与“W”形层间缝合技术相关的IOL偏移。有学者[8]报道悬吊IOL脱位，其原因可能是聚丙烯缝线断裂，线结滑脱、脱落。Vote等[9]认为，缝线断裂是悬吊术后最易出现的并发症。采用“W”形层间缝合技术，因与巩膜组织多点接触，避免结扎过紧而导致巩膜腐蚀。Alcon悬吊晶状体有固定缝线孔，未见悬吊IOL脱位的发生。

有报道[9]巩膜瓣下缝线线结暴露的发生率为1.6%～7.8%。手术后期缝线上方的板层巩膜和结膜因缝线慢性刺激而糜烂坏死，线结穿出，暴露于外界，因固定缝线与眼内相通，故可能形成永久瘘管，导致眼

内炎。采用无巩膜瓣睫状沟固定术观察20例，未发现线结腐蚀外露。Krause等[10]研究认为，术后眼压升高仍是悬吊IOL术后的主要并发症。在他们的研究中44%患者出现了术后高眼压，但我们的病例中未见明显高眼压表现。

总之，对后囊膜不足以支撑后房型IOL无晶状体眼患者，采用巩膜隧道式切口、无巩膜瓣的“W”形巩膜缝线技术睫状沟固定置入IOL，操作简单，可有效降低术中、术后并发症，提高手术效果，值得临床应用。

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