白内障超声乳化术中切口下皮质的处理

成仲夏 段灵

白内障手术发展到今天，皮质抽吸干净是基本要求。在有些情况下，手术切口下皮质的抽吸存在一定困难。为了寻找一种比较安全、有效方法，我们应用常规超声乳化I/A 直头、有角度I/A头和自制钝弯针头处理切口下皮质，并进行比较，总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料 2009年10月～2011年1月，本科白内障超声乳化手术中用常规I/A直头清除切口下皮质不完全的老年性白内障患者47 例(47眼)，其中男性25例、女性22例；年龄56～92岁，平均73.2岁。

1.2 方法 所有患者由同一术者完成。做3 mm透明角膜切口和辅助切口，完成连续环形撕囊后水分离，常规完成白内障超声乳化，用常规直头I/A系统注吸皮质；切口下方皮质仍有残余患者，按手术奇偶数顺序分奇数组和偶数组，分别采用带角度的I/A头注吸和弯钝针头干吸切口下方残余皮质。 干吸时前房注入Healon，撑开切口处囊袋，根据皮质残留的多少、位置，将注射Healon用钝针头前端弯曲约2 mm成近似“U”形(图1)，1.5～2.0 mm宽，后端与“U”形平面垂直方向略微弯曲，连接装有1～2 mL平衡液的5 mL针管；将“U”形针头一端绕过撕囊口致切口下囊袋内，吸住切口下皮质，逐渐清除。奇数组直接改用带角度的I/A头清除残余切口下皮质，仍有皮质残余者改用钝弯针头干吸。

2 结果

带角度的I/A头奇数组患者24例中，有3例切口下皮质清除干净，余21例改用弯钝针头皮质清除干净；而直接用钝弯针头干吸皮质的偶数组23例患者，全部清除干净。所有47例患者术中手术显微镜下无皮质残留， 次日散瞳检查前房无皮质残留。弯钝针头干吸均在 2 min内完成，最长用时102 s，平均43 s。2例因干吸时针头出囊袋时勾住嚢口致切口处囊袋口裂开。1例清除皮质后切口下后囊膜有一小破口，无玻璃体溢出，人工晶状体均植入囊袋内。无其他并发症发生。

图1. 自制“U”形针头

3 讨论

白内障手术目前向精细化发展，完美的手术是良好术后效果的保障。皮质残留可以影响术后视觉质量，即使是手术显微镜下可见很小块皮质，也易引起术后持久的眼内炎症、后发性白内障 ，从而影响术后视力恢复[1-2]。但主切口下皮质的处理相对困难， 隧道内切口太靠近角膜中央、撕囊口较小、水分离不充分、隧道热灼伤等，使切口处透明角膜变得不透明、结膜囊积水、前房浪涌，手术显微镜景深小、后囊膜破裂、初学者等因素都会增加皮质清除困难。用常规超乳I/A头从侧切口清除主切口下方的皮质须扩大侧切口，但会对患者造成潜在影响，如眼内感染、切口渗漏、角膜形态改变，这些都须进一步研究。文献[3-4]报道白内障术中切口下皮质处理方法，需要额外购买mini I/A或通过多做2个透明角膜切口进行皮质处理。另有报道[5]带有一定角度的注吸头有一定优势，而从我们本组患者结果可以看出，改用带有角度的注吸头对切口下方皮质清除与直的常规I/A 头相比无明显优势，只有3例患者清除干净，余21例患者改用钝弯针头干吸清除皮质。我们分析本组患者是在直头注吸残余切口下皮质后改用弯头注吸，而与文献报道分别用2种方法注吸全部皮质不同。

主切口下皮质在I/A不能完全清除时 ，强行注吸会有后囊膜破裂等风险。皮质干吸技术在白内障术中的应用安全、有效[6]。我们的研究表明，用钝弯针头干吸可以很好地清除切口下皮质，但也要注意一定技巧。我们在前房注入黏弹剂，撑开囊袋，用弯钝针头及干吸技术，吸住切口下方可见皮质，左右轻微晃动，将皮质吸到前房中央或直接拉出切口，逐渐清除皮质。钝针头可以随意弯曲，注吸时不易引起角膜变形，可以很好抽吸180°范围皮质，而前房保持稳定，没有出现常规I/A时切口涌水现象；在主切口不透明时，可以通过调整眼球位置，利用微弱的红光反射，安全吸住皮质。切口下方囊袋内少许皮质残留时，可将弯曲部分针头绕过囊袋口，伸入囊袋清除皮质。吸住皮质时左右轻微晃动，有利于皮质与囊膜分离，也有利于观察是否吸住后囊膜。少部分患者皮质可以直接吸入针管内，大部分患者皮质只能吸住拉出，带水的针管可以很好地将吸入的皮质和黏弹剂推出，以便再次操作。操作时最好双手，保持针管的稳定至关重要。出切口时注意出囊袋后再出针头，并轻压切口后唇旋转出针。该方法抽吸皮质方便、安全、经济，但操作不熟练时易损伤囊袋和切口处角膜内皮细胞。我们发生的2例囊袋口裂开与后囊膜破裂患者就在最初阶段。另外效率较低，本组病例最多时进出切口5次，用时102 s。

白内障手术中皮质处理有一个熟练过程，即使是熟练的术者，在特定情况下切口下皮质的残留在所难免；在超声乳化初期，更容易造成切口下皮质残留。完全清除皮质有利于良好的术后效果，也有利于术者信心建立。本文结果表明，用钝弯针头干吸清除切口下残余皮质安全、有效，可以作为皮质清除的有益补充，相对于良好术后效果，处理皮质时多1 min就无关紧要。

[1]王洪涛，施玉英.白内障术后后发障形成机制及预防处理的探讨[J].国外医学·眼科学分册，2000,24(6):374-376.

[2]Miyake K.The significance of inflammatory reactions following cataract extraction and intraocular lens implantation[J].J Cataract Refract Surg,1996,22(Suppl1):759-763.

[3]李筱荣，刘巨平.白内障超声乳化术中巧用Mini I/A[J].眼外伤职业眼病杂志,2008,30(10):756.

[4]梁勇，谭少健，黄明汉，等.小切口非超声乳化白内障手术中晶状体皮质的处理[J].临床眼科杂志,2002,10(3):230-231.

[5]陈樱,喻长泰.小切口白内障手术中切口下皮质处理方法探讨[J].中国实用眼科杂志,2000,18(5)：284-285.

[6]刘彦才,刘久英.白内障超声乳化术后囊破裂应用干吸法吸取残留皮质[J].眼科新进展,2002,22(6):434.