两种多焦点人工晶状体植入术后视功能的比较研究△

汤坚岑 张忆 蔡季平

近年来，随着白内障超声乳化技术的日趋完善，白内障手术已由单纯复明手术转变为追求完美视觉质量的屈光手术。人们对白内障术后视觉功能的恢复提出了更高要求，不仅满足于恢复良好的远视力，而且希望术后能达到接近人眼的自然状态，获得良好的全程视力及双眼视觉恢复。单焦点人工晶状体(sonofocal intraocular lens,SIOL)虽然能提供良好的远视力，但由于缺乏拟调节力，术后患者需依赖眼镜来满足不同工作距离的需求，从而给生活和工作带来诸多不便。多焦点人工晶状体(multifocal intraocular lens,MIOL)随之出现，由于其独特的光学设计结构，既可视远，又可视近，成为目前研究的热点。研究[1-2]显示，这些IOL，特别是在晶状体平面附加+4 D的MIOL，虽能提供良好的远、近视力，但中距离视力却表现逊色许多。美国爱尔康公司生产的IQ AcrySof ReSTOR +3 D(型号：SN6AD1)于2008年获美国食品和药物管理局批准上市，通过降低近附加值为+3 D，以减少过渡区域来提高中距离视力。本文将通过定性和定量比较，对双眼植入IQ AcrySof ReSTOR +3 D IOL或AcrySof ReSTOR +4 D IOL(型号：SA6OD3)后的视觉功能恢复情况进行分析研究，报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料 本研究为前瞻性临床研究，研究对象为2009～2010年根据患者意愿在上海浦东新区公利医院眼科行双眼超声乳化白内障吸除联合MIOL植入的白内障患者。第1组植入IQ AcrySof ReSTOR +3 D MIOL (SN6AD1组)18例(36眼)，第2组植入AcrySof ReSTOR +4 D MIOL (SA6OD3组)15例(30眼)。SN6AD1组男性8例、女性10例；SA6OD3组男性5例、女性10例。两组年龄(t=0.48，P=0.634)、眼轴(t=0.82，P=0.416)、术前最佳矫正远视力(t=0.34，P=0.734)和术前散光状态(t=0.24，P=0.811)差异均无统计学意义(表1)。入选标准：术前不伴其他眼部疾病(眼外伤、角膜变性、青光眼、眼底病、斜视等)，既往无眼手术史，眼轴22～27 cm，术眼无不规则散光，循规散光度数<1.5 D，逆规散光<1 D。手术顺利，无术中并发症。以术后第2眼为标准。随访1年。

表1 两组患者术前一般情况

1.2 IOL的选择 ReSTOR SN6AD1型是美国爱尔康公司生产的新型阶梯渐进衍射型晶状体，光学部由中央3.6 mm范围的9个衍射区带和外围2.4 mm范围的折射区组成，衍射结构将光能向远近焦点输送；并产生+3.0 D的近附加度数，相当于在眼镜平面附加+2.5 D的近视力度数，具有蓝光滤过载色体。ReSTOR SA6OD3型光学部由中央3.6 mm范围的12个衍射区带和外围2.4 mm范围的折射区组成，衍射结构将光能向远近焦点输送，并产生+4.0 D的近附加度数，相当于在眼镜平面附加+3.2 D。这两种IOL均是单片折叠式，材料均为疏水性丙烯酸酯。IOL度数计算通过A超测量眼轴，结合角膜曲率计算。当眼轴≤24 mm时按SRK-Ⅱ公式计算IOL度数，眼轴>24 mm时按SRK-T公式计算IOL度数。在决定IOL度数时，使两组病例术后屈光度为0～-0.5 D。

1.3 手术方法 所有手术由同一位手术医师完成。表面麻醉下，在角膜较陡径线处做透明角膜切口(3.0 mm)，侧切口(0.9 mm)；前房注入黏弹剂，环形撕前囊膜，撕囊区直径为5.0～5.5 mm，水分离晶状体皮质与晶状体核；超声乳化吸除晶状体核，灌注抽吸皮质；囊袋内注入黏弹剂，植入IOL；吸除黏弹剂，切口水密自闭。

1.4 观察指标 所有术前检查均由2位检查医师完成，眼轴取平均值。术后检查均在术后1年以上，由同一位医师完成。

通过标准视力表分别检测患者的远距离(5 m)裸眼视力(uncorrected distance visual acuity，UCDVA)、最佳矫正远视力 (best corrected distance visual acuity，BCDVA)、裸眼近视力(uncorrected near visual acuity，UCNVA)以及远视力矫正下的近视力(distance corrected near visual acuity，DCNVA)、最佳矫正近视力(best corrected near visual acuity，BCNVA)、在最佳矫正远视力下60 cm中距离视力(best corrected intermediate visual acuity，BCIVA)。焦深范围测定：使用插片法测定+3～-6 D的DCNVA。立体视功能：采用颜少明立体视图检查近立体视锐度。检查距离为40 cm，偏振光眼镜分离双眼。分别检测裸眼和矫正的近立体视锐度。通过问卷调查记录术后脱镜率情况。

1.5 统计学处理 采用SPSS13．0软件包对数据进行统计学分析。对计量资料中两组数据进行正态性检验分析、方差齐性检验，再根据情况选择t检验，对计数资料采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

全部手术IOL均植入囊袋，无并发症。两组患者随访过程中未发生IOL偏心和脱位及青光眼、葡萄膜炎等并发症。10眼出现后发性白内障(第1组4眼、第2组6眼)，予以YAG激光行后囊膜切开术，后囊切开直径>4 mm。

2.1 术后视力 术后1年SN6AD1组和SA6OD3组在UCDVA、BCDVA、UCNVA、DCNVA和BCNVA的差异均无统计学意义，SN6AD1组的 BCIVA(60 cm)优于SA6OD3组，差异有统计学意义(表2)。

表2 两组患者单眼的远中近视力比较

注：a示SA6OD3组与SN6AD1组相比，差异有统计学意义(P<0.05)

2.2 焦深范围 采用插片法检查术眼不同调节范围内的视力情况，绘制离焦曲线图，以视力≥0.5为标准测定焦距深度。SN6AD1组和SA6OD3组都提供了广阔的焦深范围(+1.0～-3.5 D)。焦深曲线提示SN6AD1组的40～70 cm中间距离视力优于SA6OD3组，有统计学意义(40 cm：t=5.82，P=0.00；50 cm：t=13.4，P=0.00；70 cm：t=11.72，P=0.00),而SA6OD3组28 cm近视力优于SN6AD1组(t=4.12，P=0.00)，余距离上差异无统计学意义(P>0.05，图1)。

图1. 焦点深度的离焦曲线

2.3 立体视 术后1年裸眼及矫正近视力后，两组的立体视觉差异无统计学意义(表3、4)。

表3 裸眼近立体视锐度(n)

注：两组差异无统计学意义(χ2=0.89，P>0.05)

表4 矫正近立体视锐度(n)

注：两组差异无统计学意义(χ2=0.50，P>0.05)

2.4 术后戴镜情况问卷调查 94.4%(17/18)的SN6AD1组患者和93.3%(14/15)的SA6OD3组患者术后1年视远时完全脱镜，两组差异无统计学意义(χ2=0.18，P>0.05)。88.9%(16/18)的SN6AD1组患者和93.3%(14/15)的SA6OD3组患者术后1年视近时完全脱镜，两组差异无统计学意义(χ2=0.66，P>0.05)。

3 讨论

屈光性白内障手术是视光学和白内障手术的完美结合，MIOL作为屈光性MIOL越来越多地受到关注。MIOL的共同特点是光学区由不同屈光度的同心区带组成，以提供视远和视近时的聚焦[3]。ReSTOR MIOL同时利用Huygens-Fresnel衍射和折射原理，晶状体光学部中间设计为衍射型，周边为折射型。SN6AD1型的近附加度数为+3.0 D，相当于在眼镜平面附加+2.5 D的近视力度数，SA6OD3型的近附加度数为+4.0 D，相当于在眼镜平面附加+3.2 D。

在我们的研究中，SN6AD1组和SA6OD3组的UCDVA分别为0.92±0.15、0.90±0.16，BCDVA分别为1.03±0.09、1.00±0.07，两组患者都能达到良好的远距离视力，差异无统计学意义，与大量国内外报道[1-6]的ReSTOR MIOL拥有良好的远距离视力一致。这与术前准确的眼轴测量与IOL度数计算密切相关，两组患者的眼轴测量均由两位医师复测，大大减少了测量误差。术后角膜散光也会影响术后远视力的恢复，术后角膜散光受术前角膜散光及手术切口的影响。我们术前在筛选患者时严格将角膜散光控制在<1.5 D，两组患者术前散光差异无统计学意义。术中根据角膜地形图，手术切口选择在角膜较陡径线处做透明角膜切口(3.0 mm)。据王佃科等[7]的研究，在角膜较陡径线处做透明角膜切口，有助于降低术后散光产生，甚至可改善角膜原本散光。两组术后均取得了良好远视力。SN6AD1组和SA6OD3组在近距离视力方面(UCNVA、DCNVA、BCNVA)都达到0.7以上，表现良好，差异无统计学意义。ReSTOR在设计时均是将眼内入射光线同时分配到远、近2个主焦点上，所以两组都能提供良好的近视力。但是由于大多数光线只集中到2个主焦点上，造成此类IOL的中间距离视力相对较差。ReSTOR +3 D(SN6ADl)的面世，与原先的ReSTOR+4 D相比，其附加屈光力由4 D减为3 D，相当于在眼镜平面的阅读近附加由3.2 D减少为2.5 D。通过降低近附加值，使远近焦点之间的过渡更短来实现通过近点远移，提高中距离视力[8]。我们的研究也提示SN6AD1组和SA6OD3组在UCDVA、BCDVA、UCNVA、DCNVA和BCNVA差异均无统计学意义,SN6AD1组的 BCIVA(60 cm)优于SA6OD3组，差异有统计学意义，与孙懿等[4]的报道一致。

本研究通过焦深曲线分析，发现两组都拥有广阔的焦深范围(+1.0～-3.5 D)。SN6AD1组不仅在0 D及2.5 D处形成远、近2个焦点，而且在相对应的40～70 cm距离上有一个平台期，使中距离视力优于SA6OD3组，有统计学意义。SA6OD3组离焦曲线在中距离上出现明显的下降点。ReSTOR +4 D的视力曲线则呈现两个波峰：一个在0 D处，一个在-3.0 D处，在-1.5～-2 D附近呈现1个峰谷,与Tsorbatzoglou等[9]采用负镜片法检测ReSTOR +4 D的视力曲线一致。离焦曲线上显示SA6OD3组28 cm近视力优于SN6AD1组，考虑这主要与2种MIOL的近附加值有关。SA6OD3组理论上近点比SN6AD1组近点更近，可见近附加值为+4D的ReSTOR给患者带来出色的近视力，但中距离视力不甚满意。

通过问卷调查，我们发现两组视远、视近时均表现高脱镜率，组间差异无统计学意义。考虑本研究的观察对象均为双眼植入，双眼都行白内障手术后，减少了屈光参差及双眼视优于单眼视[10]，有较高的脱镜率。视近的脱镜情况反映了术后对老视镜的依赖程度，两组均有良好的近距离视力表现。

立体视觉是人的重要视功能，能感知外在物体的三维空间关系，准确判断周围物体的大小、位置、方向和距离。它与视力、双眼视力差异和调节力等相关。对于白内障患者，行双眼手术更有利于术后立体视觉恢复[11]。王利华等[12]的研究显示，双眼视力对称性下降且≤0.4时，对立体视影响明显。毕宏生等[13]认为，术眼调节功能的丧失是影响近距离立体视功能的因素之一，MIOL可模拟人眼正常的生理调节功能，为患者提供一定程度的焦点深度，使患者术后获得良好的立体视。本研究还显示，两组均有良好的近立体觉表现，考虑两组均为术后1年的患者，拥有足够长时间的立体视觉恢复视觉；同时两组在近视力上均表现良好，故两者在立体觉上差异无统计学意义。

综上所述，2种不同近附加度数的ReSTOR MIOL植入术后均可获得良好的远、近视力及近立体视锐度，低度数附加的ReSTOR MIOL具有更为理想的全程视力，尤其在中距离视力上表现良好，使其拥有更为广泛的临床应用价值。

[1]Schmidinger G,Simader C,Dejaco-Ruhswurm I,et al.Contrast sensitivity function in eyes with diffractive bifocal intraocular lenses[J].J Cataract Refract Surg,2005,31(11): 2076-2083.

[2]Kohnen T,Allen D,Boureau C,et al.European multicenter study of the AcrySof ReSTOR apodized diffractive intraocular lens[J].Ophthalmology,2006,113(4): 578-584.

[3]Artigas JM,Menezo JL,Peris C,et al.Image quality with multifocal intraocular lenses and the effect of pupil size:comparison of refractive and hybrid refractive-diffractive designs[J].J Cataract Refract Surg,2007,33(12): 2111-2117.

[4]孙懿,郑丹莹，宋婷婷.阶梯渐进衍射型非球面多焦点人工晶状体植入术后的视觉质量研究[J].中华眼视光学与视觉科学杂志,2010,12(6): 410-415.

[5]Hayashi K,Manabe S,Hayashi H.Visual acuity from far to near and contrast sensitivity in eyes with a diffractive multifocal intraocular lens with a low addition power[J].J Cataract Refract Surg，2009,35(12): 2070-2076.

[6]樊文英,王军，张恩魁，等.双眼阶梯渐进衍射型多焦点人工晶状体植入术的视觉质量观察[J].中华眼科杂志,2009,45(8): 679-683.

[7]王佃科,张杰,王杰,等.个性超声乳化切口并不同类型人工晶状体植入术后角膜散光和视觉质量的比较[J].中华眼科杂志,2009,45(5): 424-429.

[8]Kohnen T,Nuijts R,Levy P,et al.Visual function after bilateral implantation of apodized diffractive aspheric multifocal intraocular lenses with a +3.0 D addition[J].J Cataract Refract Surg， 2009,35(12)：2062-2069.

[9]Tsorbatzoglou A,Nemeth G,Math J,et al．Pseudophakic accommodation and pseudoaccommodation under physiological conditions measured with partial coherence interferometry[J].J Cataract Refract Surg， 2006,32(8)：1345-1350.

[10]Souza CE,Muccioli C,Soriano ES,et al.Visual performance of AcrySof ReSTOR apodized diffractive IOL: a prospective comparative trial[J].Am J Ophthalmol,2006,141(5): 827-832.

[11]Rosen ES.Binocular vision? [J].J Cataract Refract Surg,2001,27(10):1529-1530．

[12]王利华，龚鹏基.视锐度降低对立体视锐度的影响[J].中华眼科杂志,1990,26(2): 76-79.

[13]毕宏生，马晓华，李镜海，等.多焦点人工晶状体植入术后早期双眼视觉分析[J].中华眼科杂志,2007,43(5): 407-411.