宫角妊娠保守治疗15例临床分析

孟云辉,方宴红

(普宁市人民医院,广东 普宁 515300)

近年来,随着人工流产术、清宫术等宫腔内操作手术的增加,子宫内膜炎、宫腔粘连、输卵管炎的发生率增高,常导致受精卵不能在宫腔内正常部位种植,异位妊娠发生率不断上升,宫角妊娠发生率也随之增加。宫角妊娠是一种较为少见的特殊部位妊娠,其临床症状极不典型,易误诊误治,早期诊断困难。宫角妊娠在破裂前可无任何症状,其妊娠持续时间较长,如破裂出血,则来势凶猛,造成失血性休克而严重危及孕妇生命,因此,该病多以开腹手术为主。随着医学的发展,人们自我保健意识的增加,我国对妇女卫生保健的加强,加之超声诊断及内镜技术的进步使宫角妊娠的早期诊断率逐步增加,给宫角妊娠的治疗提供了多种选择。我院对15例宫角妊娠患者实行保守治疗,取得较好疗效,笔者现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2007年5月—2010年7月间于我院诊治的宫角妊娠患者共 15例 ,年龄17～45岁,平均(39.2±16.4)岁;其中初产妇7例,经产妇8例;15例患者就诊时询问停经史35天至3个月;初产妇阴道流血者:2例患者均有不规则阴道流血,持续时间0.5天至3个月不等,经产妇阴道流血者:3例患者均有不规则阴道流血,持续时间0.5天至5个月不等。15例患者中4例伴隐痛或持续性腹痛。所有患者入院时妇科检查:阴道畅宫颈肥大,子宫正常者 3例,子宫增大12例;均经阴道B超测定,符合宫角妊娠诊断标准[1],超声影像学诊断:孕囊在宫角部位,并与子宫内膜线连续,而且其周围见完整的肌壁层。

1.2 治疗方法

所有患者入院后完善相关检查,排除有凝血障碍及严重肝肾心功能不全者,观察患者生命体征,15例患者的服药方法:根据妊娠周期,将其分为两组:孕7周内患者,清晨空腹口服米非司酮150mg,隔日晨起空腹后口服米索前列醇0.6mg;孕7周至3个月内患者,清晨空腹时口服米非司酮100mg,每间隔12h在空腹情况下口服米非司酮100mg,共3次,总量为300mg,第3天晨起后空腹服用米索前列醇0.6mg,2h后再服用1次,总量为400mg,根据患者情况可再加服1次,每次服药时间间隔2h。服药结束后观察病情,密切观察所有患者有无突发剧烈腹痛、阴道大量流血、便意、肛门坠胀等症状及血压等生命体征变化情况,随时做好术前准备。待药物流产后,首先给予超声检查,了解胚胎情况,观察有无孕囊,有无胎芽及胎心搏动,孕囊与子宫内膜的关系,对孕囊位置、偏宫角及超声不能明确诊断者,行宫腔镜进一步检查,用药后未见胎囊排出,再行宫腔镜定位在B超监视下行清宫术。

1.3 疗效标准

根据齐氏[2]诊断标准:①完全流产:用药后自然排出胎囊或虽未见明确胎囊排出,但 B超、血或尿 HCG证实已完全流产,阴道出血自然停止并转经者;②不全流产:用药后未见胎囊排出,B超证实宫腔内仅为残留物而刮宫或已见胎囊排出,随访中因出血过多、出血时间长、血、尿 HCG迟迟不能转阴,或第一次转经出血多等种种因素而行刮宫者;③失败:用药后3天内未见妊娠物排出,B超证实宫腔内有完整胎囊或有胎芽、胎心搏动。治愈为服药结束后完全流产及不完全流产行清宫术后。

2 结果

应用米非司酮联合米索前列醇杀胚药流后,治愈14人,总治愈率为93.30%。1例患者因月份较大、对药物敏感性差而无效;6例治愈患者均行宫腔镜定位在B超监视下行清宫术。

3 讨论

宫角妊娠是由于受精卵种植在子宫一侧的角部,在输卵管处着床向宫腔侧发育的妊娠,大多数孕3月左右会发生流产,临床多表现为多数在孕3个月左右发生流产,个别可达足月分娩。JANSEN等[3]提出3条诊断要点:①腹痛、阴道出血伴子宫不对称增大;②直视下发现子宫角一侧扩大,伴有圆韧带外侧移位;③胎盘滞留在子宫角部。符合其中1项即可考虑宫角妊娠。宫角妊娠应与早孕、流产、间质部妊娠、子宫肌瘤相鉴别。根据JANSEN诊断标准可见宫角妊娠早期诊断较困难,往往经手术切除时诊断才能明确。宫腔镜在宫角妊娠的处理作用可分为两个方面:①在诊断方面,宫腔镜可在直视下看到双侧输卵管开口不对称,患侧输卵管开口被妊娠物占据,呈暗棕色、粗糙的组织,与周围组织分界清楚;②宫腔镜可准确定位妊娠物着床的部位、形态,从而指导定位刮宫,避免或减少不必要的反复宫腔内操作,在清空后可通过宫腔镜检查明确有无妊娠残留[4],由于子宫角血运丰富,极易引起出血,同时宫角内膜较薄,易发生穿孔。因此,吸宫操作必须在超声监护下进行。米非司酮作为一种拮抗孕激素受体的甾体类药物,已被广泛应用于妇科多个领域,特别是终止妊娠。现代药理研究表明[5],米非司酮与孕酮竞争结合其受体,可导致体内孕酮水平下降,蜕膜组织发生变性坏死,与绒毛分离,胚胎游离排出。米非司酮可降低前列腺素分解酶的浓度,抑制前列素分解,使前列腺素增加,宫颈软化,子宫收缩,发动分娩。米索前列醇[6]有诱发宫缩、扩张宫颈及溶黄体作用,可致使内源性前列腺素产生,进一步兴奋子宫,宫缩加强诱发排出妊娠产物。本研究发现,应用米非司酮及米索前列醇保守治疗,特别适合月份较小、发现较早的患者,此方法可避免传统的开腹手术治疗,且创伤小,患者易于接受。对不完全流产者行宫腔镜定位在B超监视下清宫术,取得了满意的临床疗效,因此,保守治疗无疑是一种较好的临床疗法,值得推广应用。

[1]张红.B超联合宫腔镜诊治宫角妊娠16例临床分析[J].中国社区医师,2010,22(12):98.

[2]齐玉梅,张秋香.宫角妊娠的保守治疗[J].妇产科杂志,2009,11(8):83.

[3]JOHN A.ROCK,JOHN D,THOMPSON.妇科手术学[M].山东:科学技术出版社,2003:485-487.

[4]赵丽,谷霞.宫角妊娠14例临床分析[J].职业卫生与伤病,2006,12(4):32.

[5]孔雅慧,张炜,桂幼伦,等.米非司酮配伍米索前列醇不同给药方式终止早孕的临床随机比较研究[J].中国妇幼保健杂志,2007,4(8):500-502.

[6]刘素娟.米非司酮配伍米索前列醇应用于终止早孕110例临床观察[J].中国社区医师,2009,8(5):21.