泌尿系结石的中西医结合辨治体会

徐智明,陈心怡,洋崇军

(雅安职业技术学院附属医院,四川 雅安 625000)

泌尿系结石指的是在泌尿系统的管腔内形成的结石,属于发生于泌尿性系统的病理性矿化,包括肾结石、输尿管结石、膀胱结石、尿道结石。泌尿系结石症主要是由于一些溶解度很低的体内代谢产物(如草酸钙、磷酸钙、尿酸、磷酸镁胺、胱氨酸等)和有基质(约有2%～9%的蛋白基质)在肾脏等泌尿管道的异常聚积而形成,含钙结石是最常见的。目前主要认为尿路结石的发生是多种因素的综合作用,使尿中晶体物质浓度增高或溶解度降低,抑制物浓度降低,促进物质增多,尿液呈过饱和状态,析出的结晶在局部生长聚积,最终形成结石。祖国医学在2000多年前就有结石病的记载,如《素问》中的“淋”证,汉◦张仲景《金匮要略》中“热在下焦,则尿血,亦令淋秘不通”,华佗《中藏经》曰:“砂淋者腹脐中隐痛,小便难,其痛不可忍,须臾,从小便中下如砂石之类,大者如皂角子,或赤或白,色泽不定……”。后代诸医学家认为本病的发病机理为肾虚下焦积热,主张滋阴清热以治其本,利水通淋以治其标。肾主水,水结则化为石,故肾客砂石,肾虚为湿热所乘,热则成淋。晋代葛洪《肘后备急方》将淋证分为5种,众多医家把石淋列为五淋之首。笔者从事体外震波碎石后排石工作10余年,临床收治泌尿系结石患者2000多例,现将诊治体会报道如下。

1 泌尿系结石的临床诊断

1.1 诊断要点

泌尿系结石的诊断包括确立结石存在、并发症以及病因诊断3个部分。根据具体的结石存在部位、数量、大小以及相关并发症的有无会出现不同的临床表现,但常以腰痛、腹痛、呕吐、血尿为主要症状。患者常以肾绞痛为主诉而就医,如有肉眼或镜下血尿表现,应高度疑诊本病。近年来,经体检发现尿路结石而无临床症状表现者日益增多,其诊断以X线、B超作为首选检测手段,根据病情还可作静脉尿路造影、逆行尿路造影、放射性核素肾图、CT/MRI检查。

1.2 鉴别诊断

①右侧肾及右侧上段1/3输尿管结石,须与胆结石、胆囊炎、胆道蛔虫、胆总管结石相鉴别;②膀胱结石、前列腺疾病与肾结核相鉴别;③血尿应与各种肾炎、泌尿系结核、肿瘤、多囊肾、海绵肾相鉴别;④与尿路临近器官疾病(如急性阑尾炎、盆腔炎、输卵管炎、直肠癌、宫颈癌、卵巢恶性肿瘤)相鉴别;⑤凡女性患者任何一侧肾绞痛须与卵巢囊肿蒂扭转、宫外孕相鉴别。

2 泌尿系结石的临床治疗

2.1 治疗原则

泌尿系结石的防治原则可概括为三个方面:急症处理、择期处理、预防措施。肾绞痛和感染常是急需处理的问题,排出结石、解除梗阻是治疗肾绞痛的根本方法。择期处理的原则应视是否存在必须去除的病因和合并症而定。全部干净的去除结石、消除成石原因是最好的预防方法。但多数情况下病因并不能根除,因此需要长期乃至终身的预防。

2.2 一般措施

大量饮水,每日3000mL以上,可稀释尿中成石物质的浓度,防止结石复发,延缓结石生长速度。目前泌尿系结石治疗方法很多,主要以体外震波碎石为首选[5],临床上80%～90%的结石患者选用ESWL,此外还有经皮肾镜、输尿管镜、气压弹道碎石、电子能碎石、腹腔镜、钬激光、膀胱镜碎石钳碎石、超声碎石、开放性手术等。大多数患者都愿意选择非手术疗法或创伤小的手术治疗,临床应根据患者的全身情况、结石部位、结石大小、结石成分,以及有无梗阻、感染、积水、肾实质损害程度加以综合考虑。一般来说,肾输尿管结石选择ESWL和腹腔镜取石或联合运用,气压弹道碎石临床报道有5%～7%输尿管被击穿,技术不十分完善理想;钬激光碎石1例肾结石收费8000～10000元,费用较高,不宜首选。如合并输尿管狭窄或结石引起严重肾积水、肾功能严重受损、感染,应考虑开放性手术。对一侧肾实质严重萎缩,合并严重肾积脓,而对侧肾脏功能正常,可行患侧肾切除[6]。

2.3 并发症的处理

如伴有肾绞痛,轻微者可选用:吲朵美辛 25mg加Vk38mg,tid;中等疼痛:阿托品0.5mg加 Vk38mg肌肉注射,ST,黄体胴 40mg肌肉注射,ST;重度肾绞痛:杜冷丁 75～100mg肌肉注射,ST;孕妇肾绞痛时禁用吲朵美辛、美沙酮、可待因(有致畸作用)[4],可用杜冷丁、吗啡等。

2.4 中医药治疗

2.4.1 辨证论治

中医认为泌尿系结石多属肾气虚弱、肾阳受损,下焦湿热蕴蒸、气滞血瘀所致,其中肾虚、湿热、气滞、血瘀是关键。泌尿系结石多由湿热引起,病位在肾与膀胱,病初多实,病久则虚实夹杂,故应加强分辨,务求标本同治,辨证与辨病相结合,有的放矢。湿证多采用清热利湿、理气活血、通淋化石;虚证则采用温阳补肾、健脾益气。叶天士指出:“治淋之法,实则宣通水道,虚则调养中州,若虚实相兼,又有益脏通腑之法”。常见泌尿系结石兼证虽多,但其主症可分为3型,可起到执简驭繁之作用:①湿热下注型:患者形体肥胖,平素或过食肥甘,时作腰腹阵发性疼痛,急性发作,小便急痛、淋沥、窘迫难忍,尿急黄混、口渴、舌红苔黄、脉滑数,治宜清热利湿、化热通淋,方选石苇散加味:石苇、滑石、车前子、冬葵子、瞿麦、赤茯苓、金钱草、海金沙、鸡内金、王不留行、牛膝、白芍、大黄;②气滞血瘀型:腰及小腹疼痛,时作时痛,连及两肋,甚则绞痛难忍,并向小腹或骶尾部放射,腰痛之后可见血尿,偶有血丝血块排出,舌淡红、苔薄白或薄黄,脉沉弦或沉涩,治宜行气化瘀,佐以清热利湿通淋,方选桃红四物汤加味:桃仁、红花、当归、川芎、赤芍、生地、金钱草、石苇、海金沙、琥珀、茅根、大小蓟等;③脾肾两虚型:患者型体消瘦,或有内脏下垂病史,腰部沉重酸胀、冷痛,四肢欠温,面色无华,纳差,倦怠乏力,脘腹胀满,舌淡胖、苔白润、脉沉细,治宜补益脾肾,佐以清热利湿通淋,药用熟地、山药 、泽泻、山茱萸 、茯苓、丹皮 、党参 、黄芪、石苇 、金钱草、桑寄生、杜仲、牛膝。

2.4.2 震波碎石后自拟排石方

震波碎石后,治宜通淋利尿、消炎止血、理气止痛,并改善肾功能,方用加味牛三金汤:牛膝、金钱草、海金沙、鸡内金、丹参 、黄芪 、茅根 、石苇 、冬葵子 、山甲 、滑石 、王不留行 、路路通 、乌药 、大黄 、枳壳 、车前子 、甘草 、大枣 。 丹参 、黄芪均有明显的利尿作用,碎石后经CT/MRT证实,肾皮质髓质、血流量降低,而丹参能增加肾皮质的血流量,改善肾功能,并可阻止因碎石后引起的输尿管粘连[7-8];茅根有明显利尿作用,并富含钾盐[9],可使尿液呈碱性,起治疗预防结石的作用。

2.4.3 随证加减

泌尿系结石兼症较多,在结石的治疗中如能灵活运用、随证加减,有事半功倍之效。采用中西医结合方法,收效更佳。①尿盐结晶多,加威灵仙、土茯苓、萆薢;②结石伴肾囊肿,加苓桂术甘汤;③恢复肾功能和清除蛋白尿,酌加:黄芪、丹参 、石苇 、土茯苓 、党参 、白术 、茯苓 、枸杞 、菟丝子 、牛膝 、桑螵蛸、杜仲、麦冬等;④尿中白细胞脓细胞多,酌加:龙葵、蒲公英、地丁、银花、蛇舌草、败浆草、鹿含草;⑤改善输尿管炎症,消除局部粘连,酌加:木香、三七、元胡、路路通;⑥酸性结石,酌加:青皮、陈皮、硼砂;⑦碱性结石,酌加:乌梅、山楂、胡桃肉;⑧结石在输尿管大于0.8cm,加赤芍、芒硝、乳香;⑨结石在肾、输尿管久移不动 ,加:乳香、没药、桃仁;⑩血尿,加:小蓟、蒲黄、栀子、旱莲草;○11肾绞痛,酌加:元胡、乌药、白术、苏木 、三七 、降香 、皂刺等;○12肾积水 ,酌加:威灵仙 、益母草 、荔枝核、小茴香、川椒、肉桂、附片、淫洋藿、补骨脂。

2.5 针灸

针灸对缓解因结石引起的疼痛症状和排石方面均具有确切疗效。在临床上立足于辨证取穴和辨病取穴(据结石部位取穴),配穴方法以俞募配穴为主,以取腰腹下肢经穴为多用。临床上常用三阴交、足三里、气海、曲骨、委中等。无论采用哪种针刺手法,均强调得气,气至而方有效,施泻法、补法或平补平泻,并可用电针,腰腹部穴位针感要向肾区、小腹感传,下肢穴位要向上感传。

3 结语

在泌尿系结石的中西医治疗方面,各有特色。20世纪80年代后期,临床就有报道,中药排石优于西药,但中医用简单的望、闻、问、切,不能对结石的大小、位置、数目、肾积水、肾功能状态作出精确判断,因此结石病应首先以先进的检测手段(如X线、B超等)明确诊断,再根据结石的情况,选择有效的治疗方式(如中药、中西结合、碎石、手术等),一般结石＜0.8cm者,可中西医结合保守治疗。从结石治疗的临床路径着手,结合循证医学,对结石病首先B超、X线作出明确诊断,采用国际认可的最佳组合即体外震波碎石加中药排石治疗,是行之有效的流行疗法。

[1]何家杨.专家解答尿石症[M].上海:上海科学技术文献出版社,2004:71.

[2]邱天道.实用结石病学[M].北京:军事科学出版社,1997:121.

[3]李玲.尿路结石防治150问[M].北京:金盾出版社,1995:102.

[4]何家杨.专家解答尿石症[M].上海:上海科学技术文献出版社,2004:73.

[5]周水根.体外冲击波对兔输尿管形态及组织学影响的研究[J].临床泌尿外科杂志,2003,119(11):124.

[6]周水根.体外冲击波对兔输尿管形态及组织学影响的研究[J].临床泌尿外科杂志.,2003,119(11):25.

[7]王永均.肾病门诊[M].杭州:浙江科学技术出版社,1994:146.

[8]王锦鸿.新编常用中药手册[M].北京:金盾出版社,1994:95.

[9]陈以平.肾病的辨证与辨病治疗[M].北京:人民卫生出版社,2003:331.