癫痫持续状态患者的院前急救与护理

王 芬 黄圣明 河南省漯河市中心医院 462000

癫痫是一种大脑神经元反复异常同步化放电所引起的短暂中枢神经系统功能失常为特征的脑部疾病,俗称“羊痫疯”、“羊羔疯”,具有突然发生、反复发作的特点。世界卫生组织的大规模流行病学调查报告显示我国癫痫患病率为7‰,我国现有癫痫患者900多万人,活动性癫痫(即每年都发作的患者)的患病率为4.6‰,国内活动性癫痫患者600多万人,同时,我国每年的新发病率为25/10万,年新增发患者数为35万人[1]。其中70%～80%的患者在医师指导下经正规服用抗癫痫药物和科学规范治疗后可从事正常工作、学习或生活。

癫痫持续状态(statas epilepticas,SE)是指持续、频繁的癫痫发作,形成了一个固定的癫痫状况,包括1次发作持续30 min以上,或连续好几次发作、间隙期意识不恢复者[2]。癫痫持续状态是神经内科的急重症之一,若不及时进行急救护理,轻者可造成不可逆的脑损害,重者将危及生命。因此,癫痫持续状态患者及时得到有效而果断的院前急救和护理,对病情的进展和转归有重要的作用。我科2008年12月-2010年12月对21例癫痫持续状态患者实施院前急救护理。现报道如下。

1 临床资料

21例癫痫持续状态患者均根据病史、临床症状、躯体检查等辅助检查做出诊断。男11例,女10例;年龄7～64岁,平均年龄28岁;癫痫病史 1h～33年;原发性癫痫9例,继发性癫痫12例(脑肿瘤1例,脑梗死 2例,脑外伤2例,脑出血3例,颅内感染4例)。不规范抗癫痫药物治疗、感染、精神因素、过度疲劳、孕产和饮酒等均可诱发。对所有患者现场救治成功,迅速送医院进一步检查和治疗。

2 急救护理

2.1 现场急救

2.1.1 确保呼吸道通畅。应迅速将患者就地平卧,头部放低,解开领扣和裤带,用软物垫在患者头下,头偏向一侧,以利于唾液和分泌物由口角流出,如有假牙应取出,尽快将开口器或外表有纱布的压舌板置于患者上、下磨牙间,防止咬伤舌头及颊部,并便于吸除痰液和呕吐物,及时清除患者口鼻腔内分泌物和口腔内食物,不可强行喂水、喂药,防止窒息和吸入性肺炎[3]。昏迷者可用舌钳,将舌拉出,防止舌根后坠阻塞呼吸道。癫痫发作是由于大脑异常放电引起,只有放电结束才能停止发作,抽搐时不强压肢体,以免发生骨折或脱臼,并移走身边危险物体,需专人护理。必要时按医嘱使用镇静药物控制抽搐。抽搐停止后给予患者良好的肢体摆放。

2.1.2 持续低流量吸氧。持续低流量吸氧可改善脑部及其他组织缺氧状况。如吸氧及反复吸痰后仍有发绀、血氧饱和度低于90%,呼吸次数＞35次/min,应果断进行气囊辅助呼吸或气管插管。

2.1.3 药物治疗。应优先选择抗惊厥作用强、吸收快、分布半衰期长、消除半衰期短、无心肺和意识抑制作用的药物。理想的抗SE的药物,有以下特点[4]：(1)静脉注射。(2)可快速进入脑内,阻止癫痫发作。(3)无难以接受的不良反应,在脑内存在足够长的时间,以防再次发作。首选地西泮10～20mg静脉注射,每分钟不超过2mg,15min无效可重复使用。如有效,再将60～100mg地西泮溶于5%葡萄糖生理盐水中,于 12h内缓慢静脉滴注。儿童首次剂量 0.25～0.5mg/kg,一般不超过10mg,地西泮有呼吸抑制、心动过慢和低血压等不良反应,故在应用过程中应观察呼吸和循环功能。静脉通道的畅通可保证及时有效的供给药物,是抢救成功的关键。患者抽搐时神志不清、肢体强直,选择上臂粗直静脉,使用静脉留置针进行穿刺,可避免因躁动造成针头刺破血管引起药物渗漏。安定静脉注射后很容易通过血脑屏障,1～3min即可生效,最长药效可持续 20～30min,其他抗癫痫药相比心血管和呼吸功能抑制发生率明显低,相对安全,故符合治疗癫痫持续状态的原则。但是,肌肉注射慢而不可靠,为快速有效,常选静脉给药。但手工静脉注射的速度不易掌握,控制惊厥的作用维持时间短,许多患者在10～20min后脑及血浆浓度急骤下降,结果产生反跳而复现惊厥,须重复注射[5]。用安定治疗癫痫持续状态时应强调以下问题：(1)安定肌注吸收较慢宜采用静脉注射;(2)静注不可过快,否则可引起呼吸抑制;(3)由于安定是快速型镇静药物,其血药浓度下降也快,故必须重复应用或静脉滴注维持,并在控制发作后维持有效血药浓度以防复发。常规应用脱水降颅内压药物,可用甘露醇快速静脉输注。甘露醇是作用较强的氧自由消除剂,可增加红细胞变形性,降低血液黏稠度,改善微循环,减轻脑神经细胞损伤,减轻脑水肿,降低颅内压。现场执行口头医嘱时,除“三查七对”外,更强调“三清一复核”(听清、问清、看清和医生复核),保证抢救过程中忙而不乱和治疗安全。用药后详细记录用药的时间、剂量。

2.1.4 心理护理。患者发作时虽然意识丧失,不省人事,但是清醒以后听到病友讲述其发作时的表现,由于对病情不了解而感到惊慌、恐惧,担心病情加重等。所以应主动关心患者,劝导对疾病的正确认识,使其消除自卑和恐惧心理。同时可列举其他病友治愈情况,让患者相信医护人员,了解病情,解除心理负担,增强战胜疾病的信心。癫痫持续状态控制后,患者可能出现精神症状,癫痫性格,智能衰退,而悲观失望,护理人员要对患者进行恰当教育,合理管理,在生活上多关心患者,热情诚恳地与他交谈,使患者对自己所患疾病有一个正确认识,良好的心理有益于患者的身心健康,鼓励患者树立战胜疾病的信心。在医生的指导下坚持服药,不能随意停药,减少剂量和更改药物品种,以免引发癫痫持续状态。教育患者应有良好的生活规律和饮食习惯,食物以清淡为宜,不食辛辣,戒烟酒,防止精神刺激和感情冲动,可适当参加体力、脑力劳动,勿从事高空、水上、机械旁、炉旁的工作,以免发生意外。

2.2 合并伤急救护理 由于癫痫发作来得突然、凶猛,很容易合并有外伤,可对伤口进行简单包扎止血。对四肢骨折患者可用长夹板固定制动,防止反常活动导致神经、血管损伤致肢体致残,从高处坠下的患者要注意有无合并颈椎损伤,不要因为只注重癫痫持续状态的抢救而忽视合并伤的正确处理。

2.3 转运途中急救护理 院前急救的主要特点是“急”和“救”,“急”就是紧急、快速,通过现代化的通讯和运输来实现;“救”则是要通过先进的医疗救护来实现。转运途中严密观察病情变化,确保患者安全,医护人员必须守在患者旁边,随时观察患者的病情变化,随时吸出呼吸道分泌物,保持呼吸道通畅,转运途中要做到轻、稳、快,保证各种管道通畅,防止管道扭曲、受压、移位、脱出,注意保暖。严密监测患者生命体征及意识情况,尤其注意观察呼吸频率、节律、深度,对意识清楚患者定时进行简短对话以判断意识的改变。昏迷患者要随时观察瞳孔的变化,发现异常及时给予应急处理。随时与医院保持联系,以便做好接诊准备,并可根据病情及时联系相关科室做好抢救准备。

3 讨论

SE占癫痫患者2.6%～6%,病死率为10%。SE可造成严重的脑损伤,惊厥持续时间越长,产生不可逆性脑损伤的可能性越大,发作控制越困难。因此,SE是院前急救重危急症,必须分秒必争进行抢救,尽快终止临床发作。若处理不当或不及时,会有生命危险,存活者可因惊厥性脑损伤而遗留严重神经系统后遗症。及时正确的院前急救和护理可有效地控制病情发展与恶化,减少并发症发生,为患者入院后进一步抢救治疗创造条件、争取时间,从而提高抢救成功率、降低病死率。

[1]WZ Wang,JZ Wu,DS Wang,et al.The prevalence and treatment gap in epilepsy in China：an ILAE/IBE/WHO study 〔J〕.Neurology,2003,60(9)：1544-1545.

[2]Starreveld E,Starreveld AA.Status epilepticus.Current concepts and magement〔J〕.Can Fam Physician,2000,46：1817.

[3]张岚.癫痫持续状态患者呼吸道护理的重要性〔J〕.护理研究,2008,22(8C)：2184-2185.

[4]贾建平.神经病学〔M〕.第6版.北京：人民卫生出版社,2008：313.

[5]马艳.安定治疗癫痫持续状态46例临床分析〔J〕.重庆医学,2005,34(3)：422-423.