永久性人工心脏起搏器安置术患者的护理体会

金小红 江苏省泰州市中医院 225300

人工心脏起搏器由脉冲发生器和电极组成。人工心脏起搏器是将一脉冲发生器通过电极与心肌相连,脉冲发生器发放一定频率、振幅的电脉冲,通过电极刺激心脏,代替心脏起搏点发放冲动,使心脏有规律地收缩。永久性心脏起搏器能达到持久起搏作用。永久性人工心脏起搏器目前已广泛应用于治疗心动过缓和传导阻滞。它能防治缓慢心律失常所致的各种临床症状,恢复机体生理需要范围内的正常或接近正常的血流动力学状态,提高生活质量[1]。我科自2004年1月-2010年1月期间,共安装永久性人工心脏起搏器63例,通过术前良好的准备、术中常规测试起搏器相关心内参数、术后密切观察及护理,使并发症的发生率大大降低,提高了手术成功率,现将护理体会总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2004年1月-2010年1月在我科住院植入永久性人工心脏起搏器患者63例,其中男41例,女22例,年龄46～71岁。其中病态窦房结综合征 31例,Ⅲ°房室传导阻滞17例,Ⅱ°Ⅱ型房室传导阻滞8例,心房颤动伴缓慢心室律7例。患者有心悸、乏力、头晕、黑蒙或晕厥等症状。

1.2 手术方法 63例患者起搏电极均采用Seldinger法穿刺锁骨下静脉(左侧49例,右侧14例),经穿刺的锁骨下静脉送入右心房和(或)右心室,经起搏阈值、感知和阻抗测定符合要求后,起搏电极导线与起搏器连接,起搏器则埋于左或右侧胸大肌皮下囊袋内。

1.3 结果 63例患者手术均成功,无1例死亡。患者术前心悸、乏力、头晕、黑蒙或晕厥等症状消失。术后出现并发症4例,其中电极脱落1例,囊袋血肿 3例,并发症发生率6.3%。经及时发现,妥善处理,采取针对性的治疗和护理措施后,使并发症得到控制,患者均治愈出院。

2 护理

2.1 术前护理 术前宣教：向患者及家属介绍人工心脏起搏器的有关知识并指导术中配合,以消除患者的紧张心理,使其对起搏器有正确认识,自愿接受手术,抓住手术的最佳时机,以取得积极配合而获得手术成功。技巧训练：训练患者床上大小便。掌握呼气末屏气动作,以便配合静脉穿刺插入起搏导管[2]。完善术前检查：督促并协助患者完善各种检查,了解心、肺、肝、肾等主要脏器的功能。遵医嘱进行造影剂、抗生素药物过敏试验。术前3d停用阿司匹林、低分子肝素钠等具有抗凝作用的药物,防止术中不易止血及术后血肿的发生。皮肤准备：永久起搏器备皮范围是双侧颈部及腋下、前胸部的皮肤。术前1d根据自身情况选择沐浴或局部擦洗以清洁皮肤。患者更换干净的病员衣裤。胃肠准备：手术日晨禁食、禁水(药物除外),便秘者给予通便处理,术前30min排空膀胱。心理护理：精神过度紧张者,可在术前30min按医嘱给予地西泮肌注。

2.2 术中配合及护理 备齐一切抢救设备(如简易复苏囊、氧气、吸引器、气管插管用物、除颤仪、临时起搏器等)和药品(如肾上腺素、利多卡因、阿托品、西地兰、氨茶碱、胺碘酮、硝酸甘油等)。协助患者脱去衣服,仰卧于导管室手术床上,肩部垫一小枕,术侧上肢稍外展,以利穿刺成功,注意保暖,防止受凉。建立静脉通路,安装永久心脏起搏器,为避开术侧肌体,宜选用下肢输液。连接监护电极。协助医生进行皮肤消毒,铺无菌巾,穿手术衣。术中严密监测患者的心率、心律、呼吸、血压及心电图示波变化,发现异常及时报告医生。手术结束后协助做好手术切口的处理包扎,搬运患者回CCU病房。

2.3 术后护理

2.3.1 术后常规护理。(1)体位：术后24h内保持平卧位或轻度左侧卧位,注意下肢活动以预防下肢深静脉血栓。术侧上肢不宜过度活动,动作要轻柔,不宜做幅度较大的活动和术侧手臂抬高过头,术后4d开始协助并鼓励患者做术侧肩部活动,防止肩关节僵硬。1周内不要过度伸展术侧上肢,以防电极牵拉后脱位。(2)加强监护,防止并发症：严密心电监护,如出现异常,及时报告医生并配合处理。(3)病情观察：观察切口部位有无渗血及局部有无红、肿、热、痛等感染情况,遵医嘱给予抗生素3d,预防感染,观察生命体征变化。(4)基础护理：做好患者的皮肤护理及基础生活护理,指导患者进食高纤维、高蛋白易消化饮食,保证能量供应及保持大便通畅。

2.3.2 观察并发症及其护理。(1)囊袋血肿：是较常见的并发症,多与老年患者凝血功能差,术前使用抗凝药物,术中囊袋止血不彻底,术后沙袋压迫不到位有关。术后切口处予0.56～1kg沙袋压迫6h,用沙袋压迫时要注意确保沙袋准确置于切口下方囊袋上,而不是在切口皮肤缝合处,以便囊袋内有积血时及时从切口渗出。凡是起搏器安置术后,囊袋处皮肤肿胀、饱满,触之有波动感,就应怀疑有血肿形成,可在无菌条件下穿刺抽吸加以证实[3]。轻度血肿可采取延长局部压迫时间,较重者可在无菌条件下穿刺抽吸后,继续局部沙袋压迫或弹性绷带包扎处理,对局部不能有效止血的患者应尽早打开囊袋,在直视下止血。本组术后有3例囊袋出血。2例与长期使用阿司匹林,术前未停用阿司匹林有关,经停用抗凝药物,局部抽取积血,换药引流后痊愈。另1例与术中止血不彻底有关,经局部抽取积血,弹性绷带包扎处理无效,予重新切开清除血凝块并放置引流条后加压包扎,配合全身使用抗生素后痊愈。(2)囊袋感染：囊袋感染是起搏器安置术后的严重并发症之一,表现为局部组织红肿,脓性分泌物,严重时可引起皮肤破溃,起搏系统外露和败血症、感染性心内膜炎等危及患者生命。如合并囊袋感染,则应将整个起搏系统取出,对原囊袋行彻底清创术,并在对侧重新做囊袋和植入新的起搏系统。在起搏器安装术后3～7d,应密切观察伤口皮肤张力、颜色,伤口局部有无波动感、红肿热痛、分泌物渗出,以及伤口渗血、愈合等情况,严密观察患者体温变化,如发热明显或持续时间长且伤口疼痛,则应考虑局部感染,应予积极对症抗感染治疗[4]。本组无囊袋感染病例,这与术前做好充分准备,术中严格无菌操作,彻底止血,术后严格执行消毒隔离措施,注意保护囊袋,合理使用抗生素预防感染有极其重要的关系。(3)电极脱位：电极脱位是术后常见的并发症,多发生在术后48h内,发生原因除了电极位置不当外,过早起床及术侧上肢活动也是重要原因[5]。表现为起搏阈值突然升高,间隙性起搏或起搏消失,患者再现原心律失常。应立即报告医生,重新插管定位。为预防电极脱位,首先在术中放置电极时,要保证电极与心肌接触的部位稳定可靠,电极在心腔内应留有适当的张力,其次要告知患者术后平卧,埋藏起搏器侧肢体制动,在起搏器植入2～3个月内勿过度活动植入起搏器侧上肢且该侧上肢活动勿超过90°。本组患者术后1例第 2d出现电极移位、脱落,由于不自主的改变体位及过度活动术侧肢体而造成。及时发现,报告医生,经重新放置电极,症状消失。(4)膈肌和肌肉刺激护理,起搏器输出电压过高、导线绝缘破损、右室导线头穿孔可引起术侧三角肌、胸大肌和肋间肌肌跳。患者常主诉打嗝不断,仔细查体可看到或触及相应肌肉跳动。此时应立即报告医生给予紧急处理。(5)气胸护理：气胸是锁骨下静脉穿刺中最常见的并发症之一,常因术中穿刺针误入胸腔引起。最早的表现是在穿刺时可吸出气体或患者有咳嗽。气胸严重时患者有咳嗽、呼吸困难不适,常被误诊为心衰发作,需仔细鉴别。(6)起搏阈值增高：安置起搏器术后1～2周阈值可增高2～3倍,1个月后可稳定在初始阈值的2倍,称生理性阈值升高。这是由于电极心内膜接触点炎症水肿所致。若在此期后阈值仍很高,则是不正常阈值升高,多是电极位置不佳与心内膜接触不良的结果。

2.4 出院指导与自我护理 装有起搏器的一侧上肢,1个月内应避免做过度用力或幅度过大的动作,如打网球、举重物等,以利于电极与心内膜的嵌顿、粘连和固定。嘱患者注意保持心脏起搏器植入部位皮肤清洁、干燥,衣着宽松,减少手术部位与衣着之间的摩擦,避免手术部位受到撞击。洗澡时勿用力擦搓,以防电极移位脱落。教会患者每天至少早、晚各测1次脉搏,以间接地检查起搏器的功能,尤其是在安装初期及电池寿命将至时[6]。出现脉率比设置频率低10%或再次出现安装起搏器前的症状或自我感到胸闷、心悸、头晕、呼吸困难、手脚浮肿、顽固呃逆、异常发热时要与医生联系,立即到医院就诊。积极宣传随访的重要性,要求患者定时回院复查。在起搏器安置术后1个月、3个月、6个月返院复查1次,以后每6个月复查1次,定期做心电图检查,了解起搏器的起搏、感知功能;适当调整各起搏器参数,使心房、心室获得最佳起搏效果。

妥善保存起搏器随身卡[7],患者外出时一定放在衣袋里,尤其是电池将要耗尽的患者一旦出现意外,身边的行人便于及时拨打“120”。在乘飞机时,凭此卡可省去很多麻烦。安装起搏器患者对日常生活中经常接触的民用电器一般不必担心,可以照常使用,也可乘坐电梯、飞机、电车等交通工具,但严禁将移动电话靠近起搏器,严禁接近超短波理疗、磁共振或更强的磁场等,防止因电干扰抑制起搏器释放电脉冲而停止工作导致意外。嘱患者一旦接触某种环境或电器后出现胸闷、头晕等不适,应立即离开现场或不再使用该种电器。使用移动电话时,将移动电话与起搏器埋入部位保持一定距离(22cm以上),通话时贴近与埋入起搏器相反的一侧耳朵上,携带时不要靠近起搏器埋入部位或关闭移动电话电源[8]。

3 讨论

永久性人工心脏起搏器的置入使许多患有缓慢性心律失常患者的生命得到抢救,生活质量得到提高。耐心细致的术前护理可有效减少患者对手术及疾病本身的精神负担,增加患者对手术治疗的信心,提高患者手术依从性。术中积极配合医生,严密观察,对可能出现的异常情况应有预见性并及时处理。术后做好并发症的观察与护理,详细做好出院指导,防止意外事故发生,定期对出院患者进行随访及时发现异常情况。

[1]沈法荣,郑良荣,徐耕.现代心脏起搏治疗学〔M〕.上海：上海科学技术出版社,2004：2-3.

[2]于海棠.安置永久性心脏起搏器病人的健康教育〔J〕.黑龙江医学,2010,34(5)：396-397.

[3]孙向华,惠杰,宋建平,等.起搏器植入术常见并发症分析〔J〕.临床心电学杂志,2008,17(6)：437-438.

[4]金海英,荆丽敏,王向党,等.永久性心脏起搏器置入术后囊袋感染原因分析及护理〔J〕.现代临床护理,2009,8(5)：31-32.

[5]王璐璐,李玉莲,王淑丽.102例安置永久性埋藏式人工心脏起搏器的护理体会〔J〕.吉林医学,2008,29(22)：2055-2056.

[6]王方正,张澍,曹可将,等.关于心脏起搏器担保年限的建议〔J〕.中华心律失常学杂志,2003,7(1)：23.

[7]腾艳霞.埋藏式心脏起搏器植入术后合并症的观察与护理156例〔J〕.实用护理杂志,2005,21(5)：38.

[8]韩荟,戴文娣.人工心脏起搏器安置术患者的护理体会〔J〕.实用临床医药杂志(护理版),2006,2(5)：48-49.