同期多平面手术治疗阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的疗效分析

韩 淼，刘 涛，赵玉祥，杨花荣，郑茜玲

(延安大学附属医院耳鼻咽喉头颈外科一区，陕西 延安 716000)

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea hypoventilation syndrome，OSAHS)，它作为一种睡眠疾病已经严重影响到人们的生活质量，国内的患病率约为3.1～3.62%[1]。其治疗方法有内科综合治疗及外科手术干预。外科手术由早期的悬雍垂腭咽成形术发展至今，经历了单一平面到多平面的演变过程，选择同期手术治疗此类患者一方面提高了手术效果，另外节约了患者的经济支出。外科手术治疗OSAHS是通过改变上气道形态、内径来达到改善症状的目的[2]，延安大学附属医院耳鼻咽喉头颈外科一病区自2010－01～2011－03采用同期多平面手术治疗32例OSAHS患者，取得良好效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

所有患者术前行多导睡眠监测(PSG，Polysmith生产)，依据我国2009年阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊断及外科治疗指南[3]的标准确诊为OSAHS的患者32例，其中男性30例，女性2例，年龄25～58岁，平均42.3岁。均有睡眠时打鼾及憋气现象，所有患者均行鼻内镜、电子喉镜、术前常规检查及Muller试验，鼻腔平面狭窄的同时行鼻窦CT检查，并根据检查结果判定阻塞平面。狭窄部位在鼻腔及鼻咽为Ⅰ型，在腭和扁桃体水平为Ⅱ型，在舌根及会厌水平为Ⅲ型，同时对舌体行Friedman分型，对Ⅱ度及以上的行消融手术。

32例患者中同时合并有Ⅰ、Ⅱ狭窄的10例，占31.25%;合并有Ⅱ、Ⅲ狭窄的18例，占56.25%;合并有Ⅰ、Ⅲ狭窄的4例，占12.50%。根据狭窄部位行同期多平面手术。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前准备 详细询问病史及查体，采用美国Neurotronics公司生产的Polysmith多导睡眠监测仪行PSG检查。通过口鼻气流、胸腹运动、血氧饱和度、体位、鼾声等全面了解呼吸暂停及低通气相关资料。所有患者术前一周行nCPAP(经鼻持续正压通气)治疗，以纠正机体缺氧状况，提高手术耐受性。对合并有高血压、糖尿病的患者，行降压、降糖至手术允许的范围。

1.2.2 手术方式 所有患者均在全身麻醉下根据阻塞平面的不同而采取相应的手术方式。①鼻腔及鼻咽平面阻塞:在鼻内镜下行功能性鼻内镜手术。对于肥大的下鼻甲根据情况采取部分切除，骨折外移、等离子消融等不同方法，矫正偏曲的鼻中隔，扩大鼻腔通气面积。对于鼻窦炎合并鼻息肉的患者行息肉切除，鼻窦开放术。合并有腺样体肥大者在鼻内镜下一并予以切除。②腭咽成形术:首先确定悬雍垂两侧软腭切除高度，以口咽面略高于鼻咽面约5 mm以确保重建术后悬雍垂血运及软腭活动度。其次扁桃体窝、舌根止血确切后，扁桃体肌层对位缝合，使后弓外移扩大口咽横径，保留三角襞。最后咽腭弓与舌腭弓上级及再造的悬雍垂根部适当错位缝合，以扩大鼻咽腔截面积，同时舒展鼻咽交角皱褶可进一步扩大鼻咽腔。③舌体消融术:对于舌扁桃体肥大、舌根淋巴滤泡增生及舌体肥大者行等离子减容术，在“V”形舌轮廓乳头尖部周围接近中线部位、舌背、舌侧选择3～4个治疗点由远到近行等离子减容。

1.2.3 术后处理 术后患者保留气管插管于重症监护室监护24 h，常规抗生素预防感染及药物止血治疗，视情况给予糖皮质激素消除水肿，同时给予禁食补液支持治疗，度过危险期后，拔除气管插管，转回普通病房，床旁备口咽通气管及气管切开包，以确保患者术后生命安全。

1.3 统计处理

spss13.0统计软件处理数据。配对t检验，以P＜0.05认为有统计学意义。

1.4 疗效判断

所有患者于手术后6个月行PSG监测，计算体重指数，评估患者自觉改善状况与术前对照分析，参照2009年阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊断及外科治疗指南[3]行疗效评判。

2 结果

32例患者根据个体情况行多平面手术，均未出现严重的并发症，5例出现短暂的鼻咽返流，3例出现开放性鼻音，均在短期内恢复，1例术后拔除麻醉插管后出现窒息，及时插入口咽通气道，吸氧后抢救成功。术后随访6个月，患者主诉夜间打鼾及憋气症状明显好转。行睡眠呼吸监测(PSG)，ESS评分与术前相比有明显改善，差别有统计学意义(P＜0.05，见表1)。根据我国2009年阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊断和外科治疗指南[3]中的诊断标准，治愈14例(AHI＜5次/h)，占43.75%，有效16例(AHI＞20次/h但降低幅度≥50%)，占50.00%，无效2例(AHI降低幅度 ＜50%)，占6.25%。治愈和有效率达93.75%。

32例OSAHS患者手术前后PSG监测各项参数比较(，n=32)

BMI:体重指数;AHI:呼吸暂停指数;LSaO2:最低血氧饱和度

LSaO2 ESS术前BMI(kg/m2) AHI(次/h)29.3±3.6 58.3±23.6 0.68±0.01 17.3±3.6术后27.9±3.4 14.3±13.6 0.82±0.05 8.5±2.9

3 讨论

鼻是上气道的门户，经鼻呼吸可以反射性刺激气道扩张肌兴奋性，以便保持上气道通畅。合并有鼻甲肥大、鼻中隔偏曲、鼻窦炎，鼻息肉的OSAHS患者，由于鼻塞导致睡眠状态时张口呼吸，舌根后坠，加重了上气道的阻塞。因此手术重建正常的鼻腔、鼻窦解剖结构，消除鼻塞是治疗OSAHS的重要措施之一，本组资料说明对于OSAHS患者存在鼻腔及鼻咽平面阻塞，经鼻内镜手术切除病变，改善鼻腔、鼻窦通气引流具有重要的意义。

OSAHS的发生受多种因素影响，而腭咽平面和舌咽平面解剖性狭窄和局部软组织塌陷是其主要原因。Sher等[4]报道单独采用 UPPP治疗中、重度 OSAHS的有效率约为52.3%。Frideman等[5]认为对于上气道存在多平面阻塞的患者，单纯行UPPP术疗效差，常需处理舌根平面才能取得好的手术效果。因为很大一部分OSAHS患者存在上气道多平面阻塞。因此对于舌体肥厚，舌根滤泡增生引起的口咽平面狭窄，采用低温等离子射频消融微创技术。能对软腭、舌根、咽侧壁等部位进行针对性处理，结合H－UPPP或鼻腔结构重建术，提高了手术治疗效果。笔者对32例存在多平面阻塞的OSAHS患者同期多平面手术，术后随访6个月，疗效确切。

目前，OSAHS的个体化、系统性、综合性、微创的治疗原则越来越得到认可。术前应该充分了解上气道解剖结构，定位睡眠时实际狭窄塌陷部位，确定手术方式。术中在考虑改善缺氧状态时，尽量保留其基本结构，以维持生理功能，减少并发症和创伤。

同期多平面手术，不仅要注重上气道通气截面积的扩大，同时还要关注正常生理功能恢复及结构的重建。另外，围手术期的处理和术后的综合治疗对于提高OSAHS的远期手术疗效有重要的意义[6]，总结32例多平面手术患者的临床资料，我们认为同期多平面手术是治疗OSAHS患者的安全有效的方法。

[1]上海市医学会呼吸病分会睡眠呼吸疾病学组.上海市30岁以上人群阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征流行病学调查.中华结核和呼吸杂志，2003，26(5):268 －272.

[2]Woodson BT，Robnson S，Lim HJ.Transpalatal advancement pharynogoplasty outcomes compared with uvulopalatopharygoplasty.Otolaryngol Head Neck Surg.2005，133(2):211 －217

[3]中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会，中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会咽喉学组.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊断及外科治疗指南.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2009，44:95－96

[4]Sher AE，Schechtman KB，Piccirillo JF.The efficacy of surgical modifications of the upper airway in adults with obstructive sleep apnea syndrome.Sleep，1996，19:156 －177.

[5]Friedman M，Ibrahim H，Joseph NJ.Staging of obstructive sleep apnea/hypopnea syndrome:a guide to appropriate treatment.Laryngoscope，2004，1149(3):454 －459.

[6]王宇，张颖，张陛丞，等.睡眠呼吸暂停低通综合征治疗依从性的相关因素分析.临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2007，21(24):1140－1141.