新生儿缺氧缺血性脑病治疗与护理进展

刘 飞，李平程，周小燕

(延安大学医学院，陕西 延安 716000)

新生儿缺氧缺血性脑病(Hypoxic－ischemic encephalopathy)指的是新生儿在围产期因窒息、缺氧和脑血流量的减少或暂停而引起的脑组织缺氧缺血性损害，是围生期脑损伤最重要的一个原因，临床上表现为一系列神经系统的异常表现。新生儿缺氧缺血性脑病最常见于严重窒息的足月新生儿，严重者可导致死亡;而幸存者也多遗留有永久性的神经系统功能缺陷，比如智力低下、脑瘫、癫痫和共济失调等[1，2]。恰当的治疗以及适当的护理对降低新生儿缺氧缺血性脑病的死亡率和减少其后遗症具有重要的意义，该文就新生儿缺氧缺血性脑病的治疗与护理方面的进展作一综述。

1 新生儿缺氧缺血性脑病的病因、发病机理与病理改变

新生儿缺氧缺血性脑病的病因可以分为缺血因素和缺氧因素两个大的方面。其中缺血因素主要包括了新生儿在围产期出现的窒息、反复的呼吸暂停、严重的呼吸系统疾患如肺泡表面活性物质不足和严重肺炎等，以及右→左分流型先天性心脏病。缺血因素主要包括了新生儿在围产期出现的严重的心动过缓、心脏停搏、重度心功能不足或外周循环衰竭等[3，4]。

缺氧发生时脑组织的能量供应减少或不足，使脑细胞氧化代谢发生障碍，体液由血管内经组织间隙进入到细胞内，引起细胞水肿变性。缺氧还使小血管和毛细血管的通透性增加，导致组织水肿，使脑血管受压，形成恶性循环而进一步加重脑缺血。严重缺氧时心率明显减慢、心搏出量减少，更加重脑组织的缺氧缺血。以上因素最终导致脑组织坏死。缺氧促使小静脉淤血，毛细血管通透性增加，使红细胞渗出，严重时组织坏死使小血管破裂，引起颅内出血[5，6]。

缺氧缺血性脑病的病理变化，主要包括脑水肿和脑组织坏死。不同部位的脑组织对缺氧和缺血的反应性或敏感程度不同，病理损伤的程度亦不同。细胞密集和代谢率高的区域需氧量高，对缺氧缺血很敏感;脑动脉的远端末梢区由于血压低、供血少，亦对缺氧和缺血敏感。大脑的病理改变表现为白质软化、灰质变性、坏死、分解以及液化。液化严重者可形成脑空洞，或形成多囊及出血性坏死及脑萎缩。脑干病理改变表现为脑干神经核或血管末梢的白质区发生变性坏死、软化及脑干萎缩。颅内出血可表现为脑实质出血和/或蛛网膜下腔出血[7－10]。

2 新生儿缺氧缺血性脑病治疗原则与护理措施进展

对新生儿缺氧缺血性脑病，预防是上策。要做好围产期保健，避免各种导致缺氧缺血的因素。一旦出现新生儿缺氧缺血性脑病的指证，则要及时处理，愈早愈好。治疗以支持疗法、控制惊厥和治疗脑水肿为主;合理的综合治疗及护理措施可提高疾病治愈率和降低后遗症发生率。

2.1 对症处理与支持疗法的综合治疗

在综合治疗中要注意密切监测血压、电解质、血糖、心电图和颅内压的变化，时刻保持呼吸道通畅，适当控制液体输入量以控制脑水肿和预防惊厥，并根据情况给予支持疗法，包括保持血压稳定、改善通气状况、吸氧、纠正酸中毒、纠正低血糖等[11]。

2.1.1 支持疗法 维持心率和血压在正常范围;维持正常血糖水平，保证脑组织有充分的能量供应;维持充分的通气，及时纠正低氧血症和高碳酸血症，争取在12～24 h内使血气值和酸碱度恢复到正常范围;此外尚需监测血钠、血钙及血钾等水平。新生儿心脏发育尚未完善，需在保证液体及能量的前提下严格控制液体输入的速度和量;特别是在应用血管活性药时，要精确控制输液速度和输液量。输液全过程中要密切监测有无局部液体外漏、血管是否通畅、有无输液反应等，一旦发生液体外漏，要立即更换部位输液，外漏局部用硫酸镁冷敷。由于患儿吸吮能力弱，使得摄人量减少和能供给不足，因此如患儿无明显颅内压增高、呕吐及惊厥，应及早给予合理的喂养。假若患儿不能吸吮，可用鼻饲管进行喂养，以保证足够的能量供给[12]。

2.1.2 对症治疗 如出现颅内高压症状和抽搐，应及时地采取相应措施。新生儿缺氧缺血性脑病常常会出现抽搐，抽搐可增加脑组织耗氧量，加重脑缺氧及脑损伤程度。及时发现和控制抽搐对防止病情加重有重要意义。控制惊厥的首选药物为苯巴比妥或苯妥英钠;治疗脑水肿可用高渗液体降低颅内压:比如用呋噻米(速尿)静脉推注，严重者可用20%甘露醇。适当的治疗可防止颅内压进一步增高，减轻脑水肿及脑细胞坏死，防止中枢性呼吸衰竭，并减少可能出现的神经系统后遗症[13]。

2.2 药物治疗

目前临床上用于治疗新生儿缺氧缺血性脑病的药物已经出现不少，但治疗效果好并且不良反应少的仍然不多，这些药物的远期疗效亦不很明确。治疗中特别要强调早期给药。

2.2.1 促红细胞生成素 促红细胞生成素不仅能促进骨髓红系祖细胞的增殖与分化，而且对神经系统具有显著的保护作用。动物实验表明，促红细胞生成素能促进胎儿脑的成熟，而且能减轻脑损伤的后遗症。临床研究发现，对缺氧缺血性脑病早产儿应用促红细胞生成素，能够促进其神经发育与行为;对缺氧缺血性脑病足月患儿，给予促红细胞生成素治疗，亦能促进神经功能改善[14]。

2.2.2 能量代谢药物 在脑组织缺氧缺血性病理生理改变中，最早出现的是细胞能量代谢障碍，能量代谢障碍导致乙酰辅酶A在线粒体中积聚，后者进而又抑制参与能量代谢的多种酶的活性，从而减弱了线粒体的氧化－磷酸化，使线粒体呼吸链的正常活动障碍[15]。可用L－肉碱和精胺等药物维持能量代谢。

2.2.3 自由基清除剂或抑制剂 自由基指的是带有未配对电子的原子、原子基团或分子。重要的自由基包括氧自由基、氮自由基以及半醌类自由基。生理浓度的自由基不造成损害，它们可作为信号分子调控基因转录，调节蛋白质的活性，并参与免疫系统的保护效应。新生儿缺氧缺血性脑病时各种自由基生成增多，浓度升高，可加重缺氧缺血造成的脑组织损害[16]。

2.2.4 抗凋亡类药物 在新生儿缺氧缺血性脑病的早期，脑细胞的死亡以坏死为主，新生儿缺氧缺血性脑病发病后的数小时至数天，由于细胞内钙离子超负荷、自由基浓度升高和脂质过氧化等因素，内源性或线粒体细胞凋亡通路被激活，启动caspase级联反应进而活化核酸内切酶和蛋白酶，使脑细胞的死亡由坏死为主转变为以凋亡为主[17]。

2.2.5 神经营养因子 神经营养因子是能维持神经元的存活、促进神经元生长和分化的多肽类物质，目前研究比较多的主要有神经胶质细胞源性神经营养因子、脑衍化的神经营养因子和碱性纤维母细胞生长因子等。中枢神经系统具有内在的自我保护机制，受到损伤时可使多种神经营养因子的合成与释放增加，这些神经营养因子可以拮抗兴奋性氨基酸如谷氨酸的作用、调节细胞膜钙离子通道、清除自由基、抑制神经细胞凋亡，从而发挥保护神经系统的作用[18]。

2.3 护理措施

2.3.1 维持呼吸功能 要定时通风，保持室内空气新鲜。患儿侧卧位以保持呼吸道通畅，床旁备有负压吸引器。脑组织对缺氧极为敏感，及早合理给氧是提高血氧浓度，减轻脑损伤的关键。在吸氧过程中既要保证足量氧气吸入，又要防止用氧过度引起肺不张。

2.3.2 消毒与隔离 病房每天用紫外灯照射消毒一次。护理人员要勤洗手，严格执行无菌操作技术，并加强患儿眼睛、口腔、脐部和皮肤等的护理，防止并发症的发生。

2.3.3 加强监护 监护的主要内容包括，观察患儿神志、体温、床温、心率、血压、呼吸、瞳孔、前囟张力、肌张力、尿量、血氧饱和度等的改变，观察用药后的反应，并认真填写护理记录。不要随意搬动头部，头部最好取中心位，如头部取侧位，则整个躯体也取同向侧位，以避免压迫颈动脉而出现意外。

2.3.4 保温保暖 保温措施须贯穿于全部护理过程。可以将患儿裸体置于远红外保温床，病情稳定后再转移至暖箱中保温。暖箱温度、湿度需以患儿年龄、体重调节。没有条件时可用热水袋进行保温，维持患儿肛温在36°C～37°C。

3 小结与展望

缺氧缺血性脑病是对新生儿危害最大的疾病之一，不仅发病率高，而且后果严重，可引起新生儿死亡或神经系统严重的后遗症和发育障碍。新生儿缺氧缺血性脑病最为重要的病理变化是脑组织中大量神经元变性和坏死，这些病理改变导致了一系列的临床症状。我国出生的新生儿中每年约有30万的窒息儿因缺氧缺血性脑病而造成永久性脑损害，如智障、脑瘫、癫痫、视力与听力缺陷等后遗症，这些患儿给家庭和社会都造成了很大的负担。近些年来，对新生儿缺氧缺血性脑病的病因、发病机理和治疗护理措施等的研究已经取得了长足的进步，合理的综合治疗及护理措施已经使新生儿缺氧缺血性脑病的发病率、致残率以及死亡率均有了较大的下降。

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