舒芬太尼在分娩镇痛中的临床应用

晏桂华(综述)，高 勇，谢玉波(审校)

(1.北海市妇幼保健院麻醉科，广西北海536000;2.广西医科大学第一附属医院麻醉科，南宁350021)

分娩是社会繁衍、延续的主要途径，但是，在分娩过程中，妊娠妇女可能承受着巨大的痛苦，因而很多妇女对于分娩很恐惧，纷纷选择剖宫产。在我国，剖宫产率已高达50%，并还有逐步攀升的趋势。分娩镇痛是通过应用合适的镇痛技术和镇痛药物降低孕妇分娩期间疼痛和不良应激反应，使胎儿顺利娩出的方法。在英、美两国，实行分娩镇痛的孕妇比例已高达85%，而在我国，只有不足1%的孕妇选择分娩镇痛［1］。随着麻醉技术的不断提高和新型麻醉药物的出现，人们在不断地探索更加安全、有效的镇痛方法。舒芬太尼是芬太尼N-4位取代的衍生物，其化学和药理作用于1976年首次报道［2］。20 世纪 80 年代以来，欧美等国已开始舒芬太尼镇痛的临床研究，随着研究不断深入，其应用范围也不断扩大。现就舒芬太尼在分娩镇痛中的应用予以综述。

1 分娩镇痛的意义

孕妇分娩过程中所承受的分娩疼痛(简称产痛)是一种复杂的生理和心理过程，是由于子宫收缩、宫口的扩张和软产道下部及会阴部受挤压所致，其疼痛程度与产妇的精神状态及心理因素有一定关系［3］，是人体的主观感受，缺乏客观衡量指标。一般来说，分娩疼痛是人生经历中最严重的疼痛之一。分娩时15%的产妇感觉轻微疼痛，35%产妇对疼痛可以忍受，约有50%的产妇感觉疼痛难以忍受，其中有20%的产妇感到极其严重的疼痛，甚至到达痛不欲生的地步。而整个产程始终不出现产痛者极为罕见。

分娩疼痛的应激反应和其他产妇疼痛呻吟声的不良刺激，均会导致产妇交感神经兴奋、儿茶酚胺类物质释放增加，使宫缩抑制和子宫血管收缩，最终出现产程延长、酸碱平衡失调和胎儿窘迫等母儿不良反应。良好的分娩镇痛可以减轻产妇分娩时的应激反应，减少分娩疼痛对母婴的不良影响。随着社会的日益发展和进步，人们物质生活水平的提高，越来越多的产妇及其家属希望医院能够提供一种更加安全、高效的服务，为围生期妇女创造一个安全、无痛的分娩环境。因此，无痛分娩势在必行，加强分娩镇痛的研究显得尤为重要。

2 舒芬太尼的药理作用

舒芬太尼是人工合成的阿片类药物，是芬太尼N-4位取代的衍生物，其与阿片受体的结合具有饱和性、可逆性和特异性。舒芬太尼特异性结合在10 min内达高峰，解离曲线呈双相，脂溶性大、血流动力学变化稳定。其蛋白结合率为 92.5%，清除率为12.7 mL/(min·kg)，清除半衰期为 2.5 h。与芬太尼相比，舒芬太尼脂溶性高、起效快、镇痛强，与阿片受体结合力强，无耐受性。在人体内，其镇痛作用效应是芬太尼的5～10倍［3］，较芬太尼能够提供更为长久(1～2倍)的镇痛作用，同时镇静作用也强于芬太尼。而且，舒芬太尼不良反应少，较少出现残留呼吸抑制作用。因此，从上述特性来看，舒芬太尼具有比较理想的分娩镇痛药物的药理基础。

3 舒芬太尼在分娩镇痛中的应用

3.1 舒芬太尼鞘内给药 国外很早就开始了舒芬太尼鞘内给药在分娩镇痛中的应用研究。产妇分娩时，单纯鞘内应用5～15 μg舒芬太尼能迅速产生强大而可靠的镇痛效果，作用时间1～3 h，而且无明显运动神经阻滞现象。与芬太尼比较，舒芬太尼作用持续时间比芬太尼长25 min以上，其与芬太尼鞘内给药的效价比为4.4∶1［4］。而且，研究发现，5～15 μg的舒芬太尼作用强度和作用时间无明显不同［5］。如果同时辅用小剂量(2.5 mg)局部麻醉药(如布比卡因或左旋布比卡因)，则舒芬太尼的用量可降低至2.5 μg，并且镇痛时间延长，不良反应也减少［6］。

刘继云等［7］通过观察蛛网膜下腔注射不同剂量舒芬太尼用于分娩镇痛，发现舒芬太尼3～5 μg用于鞘内分娩镇痛是比较安全可行的，而且以5 μg剂量鞘内注射较为适合我国人群。该研究表明，国外鞘内给药用量相对国内较大，是否与国内外的人种差异有关，未见相关的对照研究报道。胡祖荣等［8］亦通过对不同剂量(3、4、5、6、7、8 μg)舒芬太尼鞘内注射用于分娩镇痛的研究发现，单纯鞘内注射4～8 μg舒芬太尼均可提供安全、有效的分娩镇痛，但镇痛剂量以5～6 μg更佳。周明朝等［9］通过观察鞘内不同剂量舒芬太尼复合罗哌卡因在腰硬联合分娩镇痛的效果，认为2～3 μg舒芬太尼复合2～3 mg罗哌卡因鞘内给药能满足分娩镇痛的要求，尤以3 μg舒芬太尼复合2～3 mg罗哌卡因效果更佳。无论单纯舒芬太尼或联合罗哌卡因，国内外研究均证实其在一定剂量范围内安全、有效，但由于实验设计及研究方法不一，结果略有差异。

3.2 舒芬太尼硬膜外腔给药 舒芬太尼在硬膜外阻滞分娩镇痛中的应用多与局麻药合用，很少见单独使用的情况，联合应用药物以0.1%～0.12%布比卡因或0.1%～0.2%罗哌卡因居多［10］。Debon 等［11］观察了 0.2%罗哌卡因分别复合 0、5、10、15 μg 舒芬太尼硬膜外单次给药在分娩镇痛中的应用，发现不同剂量舒芬太尼组镇痛作用均要优于不加舒芬太尼组，但5 μg以上舒芬太尼并不增加镇痛效果和作用时间。Bernard等［12］观察了硬膜外0.12%布比卡因分别复合应用 0、78、156、312、468 μg/L 浓度的舒芬太尼持续硬膜外给药在分娩镇痛中的效果，结果表明，少量舒芬太尼即可明显提高镇痛效果，其中，156 μg/L溶度的舒芬太尼瘙痒发生率最低。与鞘内给药一致，舒芬太尼与芬太尼硬膜外给药的效价比为 5.9∶1［13］。

4 舒芬太尼分娩镇痛对母婴的影响

4.1 对产妇的影响 舒芬太尼椎管内给药的不良反应主要有瘙痒、恶心、呕吐、低血压。其中最常见为瘙痒，尤以鞘内给药最为明显。随着舒芬太尼剂量的增加，其瘙痒发生率也增加，2.5、5 μg舒芬太尼的瘙痒发生率分别为36%、66%，7.5～10 μg的发生率高达80%以上［14-17］。另外，国外有报道鞘内注射舒芬太尼引起子宫高张性和呼吸抑制的危险，有的产妇可能会出现一过性意识消失的现象。但毛慧敏等［18］通过比较0.1%罗哌卡因复合不同浓度(300、400、500、750 μg/L)的舒芬太尼及 200 μg/L 芬太尼用于分娩镇痛对母婴循环的影响，发现舒芬太尼对产妇的循环无不良影响，不延长产程，不增加器械助产率。同时，毛慧敏等［19］通过对0.1%罗哌卡因复合300、400、500、750 μg/L 舒芬太尼镇痛，观察其镇痛效果及镇痛前后母婴一氧化氮及内皮素的变化，发现镇痛后各组母血内皮素水平明显下降。认为舒芬太尼分娩镇痛延缓母婴一氧化氮水平降低，降低内皮素水平，有利于母儿安全。

4.2 对婴儿的影响 有研究发现，舒芬太尼鞘内给药较硬膜外给药更易导致胎心异常，而且与剂量呈正相关。另外，硬膜外给药较易发生低血压。舒芬太尼鞘内给药剂量＞7.5 μg时，胎心异常的发生率会更高［10］。呼吸抑制发生率虽然很低，但仍偶有报道。

虽然有大量报道舒芬太尼应用于分娩镇痛是安全的，但为减轻其对母婴的不良反应，有学者建议使用较低剂量舒芬太尼［12］。同时基于舒芬太尼在分娩镇痛中对母婴的影响，应引起足够重视，密切观察，全面监测，及时处理。

5 结语

舒芬太尼作为人工合成的阿片类药物之一，因其与阿片受体的结合具有饱和性、可逆性和特异性，故有起效快、镇痛作用强、不良反应少的特点。在分娩镇痛中既可通过硬膜外腔给药，又可经鞘内给药，对产妇和婴儿影响小，呈剂量相关性。舒芬太尼在分娩镇痛方面仍有着明显的优势，已成为应用于产妇分娩的一种重要镇痛方法。

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