保留肾单位手术治疗肾癌现状浅析

赵 诚(综述)，李永生(审校)

(福建医科大学协和临床医学院泌尿外科，福州350001)

肾癌又称肾细胞癌，是所有泌尿系统肿瘤中发病仅次于膀胱癌的第二大癌瘤。统计显示，55～65岁是肾癌最高发年龄段，且男性的发病率高于女性，但受不良生活方式影响，开始吸烟的年龄越来越低，肥胖儿和高血压患儿不断增多，肾癌发病也呈现出越来越明显的年轻化趋势［1］。而大多数肾癌患者只有在出现症状的时候才去医院就诊，往往这时被确诊的患者中大多数为肾癌晚期，所以只能选择肾癌根治术。但是，近几年由于CT、B超等体检手段的提高，早期无症状的肾癌检出率显著提高。越来越多的患者青睐于能应用保留肾单位的手术方式来治疗肾癌，以求能最大限度地保留肾功能。同时外科技术的不断进步，目前很大比例患者的手术治疗也面临着两种选择，即开放的肾部分切除术和腹腔镜下肾部分切除术(laparoscopic partial nephrectomy，LPN)。

1 保留肾单位的手术适应证

本手术的绝对适应证是肾细胞癌发生解剖性或功能性的孤立肾，如既往对侧肾切除或先天性肾缺如及双侧肾实质肿瘤。相对适应证是一侧肾癌，对侧存在威胁肾功能的病变，如对侧肾结石、结核、慢性肾盂肾炎、输尿管反流、肾动脉狭窄、糖尿病肾病、肾动脉硬化等。一侧肾患细胞癌，对侧肾正常，对这种患者施行本手术疗效较好，几乎与根治性肾切除相当;大部分都是针对那些无症状或偶然发现的局限性小的肾细胞癌(＜4 cm的肿瘤)。一般认为本手术的肿瘤直径应 ＜4 cm［2］。Gaitonde［3］认为虽然有足够的证据支持部分肾切除术，但是对患有小肾癌的许多患者仍然接受根治性肾切除术，因为这相对于保留肾单位的手术较容易控制。对于一些局限性肾细胞癌患者，即使肿瘤＞4 cm，用选择性保留肾单位手术治疗也可获得满意的长期生存率。李学松［4］认为，对癌症患者进行肾器官保留手术的决定因素应该是肿瘤生长部位和手术的可行性，而不是肿瘤大小。

2 保留肾单位的手术可行性

2.1 肿瘤的大小 肿瘤的大小对于部分肾切除术是一个重要的选择标准。Hafez等［5］指出对于肿瘤＞4 cm的术后5年及10年肿瘤相关生存率明显低于肿瘤直径＜4 cm的患者。肿瘤大小、偏性和病理分型发现是癌症患者死亡的高风险因素，统计学显示局限性肾细胞癌患者(肿瘤＞4 cm)比肿瘤＜4 cm的患者死亡可能性更大［6］。但是，Belldegrun 等［7］发现在对于T1b期患者实行部分肾切除和根治性肾切除术存在等效的生存率。同时，Patard等［8］对T1b期肿瘤损害的患者在经历部分肾切除和根治性肾切除术后未发现远处复发和局部复发之间存在显著的差异。

2.2 肿瘤部位 将周围型肾癌定义为肿瘤未侵及肾窦，中央型肾癌定义为肿瘤已侵及肾窦但尚未进入髓质。以往认为中央型生长的肾癌行肾部分切除术术后复发和转移的危险性大于周围型生长的肾癌［1］。虽然中央型肾癌行肾部分切除术难度稍高，如比较长时间的局部缺血和肾盂肾盏系统的损害高风险性，但是Hafez等［9］研究指出，考虑到肿瘤分型、分期、存活和复发因素，中央型和周围型局部肿瘤手术结局无显著区别。当然，术者的手术技能其熟练程度也是一个非常重要的因素。

2.3 切除范围 传统上，至少1 cm的正常肾实质组织切缘被认为是降低局部肿瘤复发的风险的安全界限。Lau等［10］发现，即使在部分肾切除术操作中切除下正常组织周围边缘至少3 mm的组织，而这个在癌床冷冻切片活检中为阴性，但是5年复发率仍高达97%。但是，最近的数据提示只要最后的实质边缘的病理(包含肿瘤组织)为阴性，那么边缘大小对局部肿瘤复发没有影响［11-13］。

2.4 肿瘤的多灶性 在诊断的小肾癌中多灶性的发生风险较低。有以下因素提示了肿瘤多灶性发生的可能:①肿瘤分期＞T2或者更晚;②乳头状肿瘤;③组织病理为混合型肿瘤;④有相关的血管侵犯。所以，肿瘤复发时不仅要考虑单发病灶，更要考虑多病灶肿瘤的可能性。

2.5 肿瘤术前表现 肾细胞癌是以多样的临床表现为特征的，局部的小肿瘤几乎不表现任何的症状，而诊断往往被延误。当有相应的临床症状往往提示肿瘤进展期。研究表明，偶然发现的新生物跟有症状的局限性肾细胞癌相比，有肿瘤体积较小、分期较低和有更好的存活率的趋势［14］。Renshaw 等［15］发现，乳头状肾细胞癌比透明细胞癌更有侵袭性。Kletscher等［16］提示乳头状的和混合型组织学模型有更显著的多病灶发生率。采用部分肾切除术治疗有症状的肾肿瘤(＞4 cm)在统计学上提示有显著的不良预后。Fergany等［17］也指出显著的肿瘤相关存活率不仅与肿瘤造成的损害较小有关，而且与偶发的肿瘤和肿瘤分期较低有一定关系。

2.6 肿瘤的转移再发 肿瘤的转移再发依赖于肿瘤的侵袭性和生物学性质，一般并不认为是在外科手术之前。在部分肾切除术和根治性肾切除术有同等的再发概率。在Fuhrman等［18］的最初报告中指出，肿瘤分级为1～4的5年存活率分别为64%、34%、31%和10%，研究显示伴有乳头状和混合型的局限性肾细胞癌，多病灶的发生率更高。同时，就局部肿瘤复发而言，肿瘤的相对侵袭性更强。

3 保留肾单位术后并发症

出血、尿瘘和肾功能不全是保留肾单位术后主要的并发症。①出血:严重者需要再手术探查止血或动脉栓塞。②漏尿:主要与集合系统重建技术有关，术中向集合系统注入亚甲蓝有助于发现漏尿处而予以严密缝合，可减少并发症，如无梗阻存在，漏尿多能经保守治疗而消失。③缺血性肾衰竭，是最严重的并发症，需暂时或永久血液透析。尿漏易发生于中心型肿瘤、肿瘤直径＞4 cm、需重建集尿系统和体外肾部分切除后自体移植，且大多经保守治疗后能自行愈合。急性肾功能不全易发生于孤立肾、肿瘤直径＞7 cm、切除肾实质＞50%、缺血时间＞60 min和体外肾部分切除后自体移植手术者。

4 实行腹腔镜下部分肾切除术的影响因素

在同龄人中，开放性部分肾切除术已经成为一般小肾癌的金标准，且在改善肾功能方面与根治性肾切除术的结果类似。然而，目前保留肾单位手术的概念已经扩大到微创途径，即腹腔镜和探针切除技术。腹腔镜下部分肾切除术在开放性肾部分切除术基础上发展快速。自从1992年Winfield等［19］完成了第1例经腹腔镜肾部分切除术后，该术式已逐渐被世界泌尿外科界所公认并得到广泛开展。目前实行LPN除了要考虑肿瘤的大小、部位、分期、患者意愿等因素外，还要考虑手术的技术要点等相关因素。

4.1 肾蒂控制技术——局部缺血时间 在手术中钳夹肾蒂为了暴露更好的视野进行更精确的肿瘤切除，热缺血约30 min对肾的损伤是最小的［20］。Eng等［21］指出相对于病变＞2 cm的肿瘤比＜2 cm的肿瘤而言，手术时间及热缺血时间显得更加重要，但是术后短期随访的一组病例中肾功能的改变并无不同。而高龄或者合并有氮质血症的患者经历LPN后增加了肾功能障碍的风险。因此，热缺血时间最好控制在30 min内。Gill等［22］发现LPN结合更短的手术时间降低了术中失血和缩短住院时间。

4.2 止血技术 在行LPN的过程中，安全可靠的肾实质止血十分关键。目前的止血技术除传统缝合止血、双极电凝、超声刀等工具外，各种生物止血剂也能取得较好的效果。目前多家医疗中心对小的单发外生的肾脏肿瘤切割创面行氩气凝固，再覆以纤维蛋白胶进行止血。明胶基质凝血酶封闭剂是一种由明胶基质和凝血酶两种成分混合而成的生物止血剂，具有良好的止血效果。

4.3 其他因素 除了以上因素外，还要考虑患者的住院时间、恢复期和住院费用。虽然实行LPN的手术费用较高，但是患者的住院时间和手术时间缩短。

5 结语

经过十余年的发展，腹腔镜保留肾单位手术已日趋成熟，尤其是肾蒂控制技术和各种止血技术的发展，使得手术适应证逐渐扩大，机器人辅助系统的出现也为术者提供了新的选择。相信随着各种技术的不断完善，腹腔镜保留肾单位手术会更加安全可靠。4 cm的小肾癌患者行LPN成为肾癌手术治疗的重要发展方向之一。

［1］王林辉.肾癌保留肾单位手术现状［J］.肿瘤学杂志，2005，11(3):161-162.

［2］毛忠秋.保留肾单位的肾癌手术［J］.现代中西医结合杂志，2008，17(13):2005-2006.

［3］Gaitonde K.The changing scenario of nephron sparing approaches to treat renal tumor:making a case to save the nephrons! ［J］.In-dian J Urol，2009，25(4):483-484.

［4］李学松.肾细胞癌＞4 cm保留肾单位手术长期疗效好［N］.中国医学论坛报，2006-08-24(6).

［5］Hafez KS，Fergany AF，Novick AC.Nephron sparing surgery for localized renal cell carcinoma:impact of tumor size on patient survival，tumor recurrence and TNM staging［J］.J Urol，1999，162(6):1930-1933.

［6］Gupta G，Grover S，Kumar S，et al.Role of open nephron sparing surgery in the era of minimal invasive surgery［J］.Indian J Urol，2009，25(4):508-515.

［7］Belldegrun A，Tsui KH，deKernion JB，et al.Efficacy of nephronsparing surgery for renal cell carcinoma:analysis based on the new 1997 tumor-node-metastasis staging system［J］.J Clin Oncol，1999，17(9):2868-2875.

［8］Patard JJ，Shvarts O，Lam JS，et al.Safety and efficacy of partial nephrectomy for all T1 tumors based on an international multicenter experience［J］.J Urol，2004，171(6 Pt 1):2181-2185.

［9］Hafez KS，Novick AC，Butler BP.Management of small solitary unilateral renal cell carcinomas:impact of central versus peripheral tumor location［J］.J Urol，1998，159(4):1156-1160.

［10］Lau WK，Blute ML，Weaver AL，et al.Matched comparison of radical nephrectomy vs nephron-sparing surgery in patients with unilateral renal cell carcinoma and a normal contralateral kidney［J］.Mayo Clin Proc，2000，75(12):1236-1242.

［11］Timsit MO，Bazin JP，Thiounn N，et al.Prospective study of safety margins in partial nephrectomy:intraoperative assessment and contribution of frozen section analysis［J］.Urology，2006，67(5):923-926.

［12］Castilla EA，Liou LS，Abrahams NA，et al.Prognostic importance of resection margin width after nephron-sparing surgery for renal cell carcinoma［J］.Urology，2002，60(6):993-997.

［13］Sutherland SE，Resnick MI，Maclennan GT，et al.Does the size of the surgical margin in partial nephrectomy for renal cell cancer really matter? ［J］.J Urol，2002，167(1):61-64.

［14］Gupta G，Adhikary SD，Kumar S，et al.Histopathological analysis of T1 renal cell carcinoma:Does presentation matter? ［J］.Indian J Urol，2008，24(4):504-507.

［15］Renshaw AA，Richie JP.Subtypes of renal cell carcinoma.Different onset and sites of metastatic disease［J］.Am J Clin Pathol，1999，111(4):539-543.

［16］Kletscher BA，Qian J，Bostwick DG，et al.Prospective analysis of multifocality in renal cell carcinoma:influence of histological pattern，grade，number，size，volume and deoxyribonucleic acid ploidy［J］.J Urol，1995，153(3 Pt 2):904-906.

［17］Fergany AF，Hafez KS，Novick AC.Long-term results of nephron sparing surgery for localized renal cell carcinoma:10-year followup［J］.J Urol，2000，163(2):442-445.

［18］Fuhrman SA，Lasky LC，Limas C.Prognostic significance of morphologic parameters in renal cell carcinoma［J］.Am J Surg Pathol，1982，6(7):655-663.

［19］Winfield HN，Donovan JF，Godet AS，et al.Laparoscopic partial nephrectomy:initial case report for benign disease［J］.J Endourol，1993，7(6):521-526.

［20］李建业，邢念增.腹腔镜保留肾单位手术的研究进展［J］.临床泌尿外科杂志，2008，23(1):71-72

［21］Eng MK，Bernstein AJ，Katz MH，et al.Impact of renal lesion size on perioperative and pathologic outcomes in patients undergoing laparoscopicpartial nephrectomy［J］.J Endourol，2009，23(3):439-443.

［22］Gill IS，Kavoussi LR，Lane BR，et al.Comparison of 1，800 laparoscopic and open partial nephrectomies for single renal tumors［J］.J Urol，2007，178(1):41-46.