颈动脉内中膜厚度及粥样斑块在冠心病诊断中的应用价值

刘 燕

云南省大理白族自治州人民医院超声科 671000

据世界卫生组织统计,心脑血管疾病已成为全球首位死亡原因,而导致心脑血管病变的基础是动脉粥样硬化,如何早期诊断动脉粥样硬化,预防急性心脑血管事件成为当前研究的重点,近年来随着超声检查技术的迅速发展,高分辨率超声成像技术使动脉粥样硬化的早期诊断成为可能。颈动脉超声作为颈动脉病变的无创性检测技术,已越来越广泛地应用于临床。

1 颈动脉疾病与冠心病的关系

随着对心血管疾病的深入认识,大量研究证实,以动脉粥样硬化和动脉硬化为典型特征的动脉血管结构和功能病变是心肌梗死、脑卒中等心脑血管疾病的共同病例基础,动脉粥样硬化的主要表现为动脉内膜脂质沉积,内膜增厚,形成动脉粥样斑块,继而钙化、血栓形成,导致管腔狭窄或闭塞,同时也引起血管壁的机械功能障碍,动脉硬化主要表现为血管壁弹力板退化、内中膜增厚,不仅导致管腔狭窄,还可引起血管收缩和舒张功能异常。很多证据证明颅外颈动脉疾病与冠状动脉疾病的联系:(1)临床上脑卒中患者大部分死于冠心病;(2)颅外颈动脉粥样硬化与冠状动脉粥样硬化相联系;(3)颅外颈动脉狭窄与冠心病的发生相关;(4)颅外颈动脉粥样硬化的危险因素亦是冠心病的危险因素;(5)颅外颈动脉壁内中膜厚度(IM T)与冠心病密切相关[1～6]。

2 动脉粥样硬化超声表现

超声检测的动脉粥样硬化主要表现为以下两种类型:血管壁增厚和粥样斑块。虽然超声发现粥样斑块能够直观证明动脉粥样硬化病变的存在,但并不是所有动脉粥样硬化均能检测到粥样斑块。动脉粥样硬化的早期可仅表现为血管内膜不光滑,内中膜局限性增厚。许多研究者认为此血管壁增厚能够为动脉IM T所反映。冠心病患者外周血管多有改变,以外周血管动脉粥样硬化来间接反映冠状动脉改变值得重视。颈动脉因其解剖部位固定,位置表浅,易于寻找,成为高频超声检测动脉粥样硬化的主要血管。

3 颈动脉结构的检测

3.1 颈动脉内中膜厚度(intima-media thickness,IM T)为正常动脉管壁特征性的三层结构[7]内外两条强回声线被中间一低回声带分隔。两条强回声线分别代表管腔与内膜间的界面及中膜与外膜间的界面,两线间的距离即IM T。高分辨率超声(7.5～14MHz)能够精确测量动脉 IM T。一般在测量IM T之前,应先在较大范围内检测有无斑块及斑块的情况,通常选择没有斑块处测量IM T,根据2003年欧洲高血压治疗指南,颈总动脉IM T≥0.9mm确定为IM T增厚,中国血管早期病变检测技术标准化建议(草案)指出国人的颈总动脉IM T正常值为:20～29岁＜0.5mm,30～39岁＜0.6mm,40～39岁＜0.7mm,50～59岁 ＜0.8mm,＞60岁则 ＜0.9mm[8],多数学者认为IM T的测量结果与组织学上内膜中膜厚度密切相关,IM T增厚是早期的动脉粥样硬化改变,容易为颈动脉超声显示。

3.1.1 IM T预诊冠心病:根据流行病学资料显示IM T≥1mm,预示着心血管病(尤其是心肌梗死)和(或)脑血管疾病的危险。前瞻性一级预防及二级预防研究显示IM T增厚是心、脑血管并发症的强有力的预报因子,而且颅外颈动脉多部位测量较单一的颈总动脉远端测量有较高的预测价值。各段颈动脉IM T增厚均与冠心病相关,但联系强度存在差异。John等研究发现颈动脉窦部IM T≥8mm诊断冠心病的阳性预测值为85%,阴性预测值为66%[9]。动脉粥样硬化病变易发生在剪切力低的部位[10],颈动脉窦部与冠状动脉内均存在着低的变动的剪切力,可能是其较颈总动脉及颈内动脉与冠状动脉粥样硬化有更强相关性的原因[11]。

3.1.2 IM T与冠状动脉粥样硬化程度及严重性的关系:大量研究表明IM T与冠状动脉粥样硬化程度及严重性相关,并认为IM T是冠状动脉狭窄强有力的独立危险因素,颈动脉粥样硬化与冠状动脉粥样硬化呈平行关系[12]。随着IM T增厚,造影显示的冠状动脉病变支数及管腔狭窄程度明显增加[13]。IM T与冠心病危险因素相关,大量研究发现传统的心血管疾病危险因素如年龄、男性、吸烟、高血糖、高血压、LDL-C、胰岛素抵抗等是冠状动脉粥样硬化程度与颈动脉IMT增厚的共同危险因素[14]。另外,血中同型半胱氨酸增高、血浆黏滞性、脂蛋白、血管紧张素转换酶基因过度表达及社会心理状态等亦被证明为动脉粥样硬化的危险因素,并与IM T紧密相关。但是有学者发现血管部位不同,对各种危险因素的反应程度亦不相同,如胰岛素与股动脉IM T及冠状动脉粥样硬化有关,而血脂、高血压则主要与颈动脉粥样硬化相关[15],究其原因可能由动脉类型及血流模式的不同引起。其确切机制有待进一步深入研究。

3.2 颈动脉管腔内斑块

3.2.1 斑块的判定标准及分类:血管纵行扫查和横断面扫查时,均可见该位置突入管腔内的回声结构或突入管腔的血流异常充盈缺损,亦或局部IM T≥1.3mm。斑块的分类:(1)低回声斑块:含有大量脂类物质的纤维脂肪斑块,回声略低于周围的胸锁乳突肌;(2)等回声斑块:以胶原蛋白为主要成分的纤维斑块表现为等回声;(3)强回声斑块:斑块钙化时产生强反射伴后方声影,斑块钙化可为局限性或散在性分布;(4)均质回声斑块和不均质回声斑块:回声和构成成分一致的斑块可表现为均匀的低回声、等回声、强回声;不均质回声斑块内部回声和成分混杂,斑块内最明亮区域通常是钙化灶[16]。

3.2.2 易损斑块是指有导致缺血事件发生倾向的一组斑块,具有下列特征:(1)较大的脂质核心。(2)薄纤维帽。(3)炎性细胞浸润。(4)新生血管生长。(5)斑块内出血和表面溃疡。因此早期识别斑块特征,对判断亚临床高危人群有积极意义。颈动脉粥样斑块可提示全身动脉粥样硬化情况,软斑及斑块的不均质回声提示斑块内出血和溃疡,应引起重视,硬斑提示斑块相对稳定,临床常无症状[17～20]。

3.2.3 颈动脉斑块与冠心病:尽管颈动脉斑块不能导致冠心病事件的发生,但是,颈动脉粥样硬化与冠状动脉粥样硬化以及随后的冠状动脉事件相联系。研究发现颈动脉斑块的发生率与冠心病患者冠状动脉病变支数成正相关[21],斑块面积与冠心病的关系更为密切,斑块面积相对斑块厚度(如IMT)而言是动脉粥样硬化进展的更为敏感的标志物。颈动脉超声图像中的声影是动脉钙化的标志,有研究表明颈动脉钙化与冠状动脉钙化的出现相关,见于颈动脉复合斑块的钙化声影是包括冠状动脉在内的全身动脉粥样硬化及进展的标志[22],它不依赖于动脉粥样硬化水平,但是目前尚未确定钙化在冠心病事件地发生中起保护作用还是有害作用。

4 药物干预治疗

动脉壁内皮损伤是动脉粥样硬化的始动因素,炎症、氧化应激是动脉粥样硬化发生与发展的核心机制,因此目前对治疗干预动脉粥样硬化的药物也主要集中于抗炎与抗氧化药物。他汀类药物在心脑血管疾病一级和二级预防、调控血脂的作用较为明显,可以有效预防动脉粥样硬化的进展,使得心脑血管事件发生率降低。他汀类药物是甲基戊二酰辅酶A还原酶抑制剂,可以降低总胆固醇、LDL-C,升高HDL-C,激活一氧化氮合酶,还可调节免疫、减少炎性因子的释放,减少巨噬细胞分泌基质金属蛋白酶,减少ox-LDL;合成抗氧化剂药物,如普罗布考;抗血小板聚集药物能抑制血小板在血管内膜破损处聚集,有一定抗炎作用,上述药物合用可预防血栓形成和动脉粥样硬化斑块的进展[23]。控制血压,特别是血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂能够改善动脉粥样硬化,稳定斑块,减少脑卒中的发生。随访及评估治疗效果,颈动脉超声与冠状动脉造影比较,具有无创、价廉、可重复、测量可靠等特点,尤其适用于动态观察动脉粥样硬化斑块的进展与消退,许多研究发现,降脂治疗不仅使冠脉事件的发生率降低,而且可以使颈动脉粥样硬化稳定或消退,使增厚的IM T变薄。

5 小结

随着人们对颈动脉IM T的关注,越来越多的临床实验证明颈动脉IM T是冠心病的独立预测因素,高分辨率超声是检测颈动脉IM T及斑块有效、简便、可靠的检查方法,可对斑块进行形态学评价,估计斑块的稳定性并进行监测,又能对治疗效果进行评价,同时还能用于无症状患者的检查,颈动脉超声具有安全、方便、无创、价廉、可重复等优点,在对冠心病的预防、诊断及治疗中均具有重要临床价值。

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