慢性心力衰竭的临床护理

赵爱华 解放军第252医院心血管内科，河北省保定市 071000

慢性心力衰竭是指慢性原发性心肌病变和心室因长期压力或容量负荷过重，使心肌收缩力减弱，不能维持心排血量。分为左侧、右侧心力衰竭和全心衰竭。常见病因是风湿性心脏病、高血压、缺血性心脏病、心肌炎、主动脉瓣狭窄或关闭不全、室间隔缺损、肺原性心脏病、肺动脉瓣狭窄等。任何年龄可发生，一般可控制症状，常有反复发作，有部分患者可获痊愈。现就一慢性心力衰竭病例做如下讨论。

1 病例介绍

患者李某，女性，76岁，主因发现血压高20余年，加重伴发憋、气短4d于2011年5月25日11：00入院。以高血压病3级极高危、高血压性心脏病、心律失常、心房纤颤、心功能Ⅳ级、心衰Ⅲ度收住我科，给予报病重，绝对卧床休息、心电监护、降低心脏负荷、稳定心律、强心、改善心肌供血、抗栓、改善微循环及对症支持治疗。床旁护理查体：患者老年女性，慢性病，急性发作，查体：体温36.0℃，脉搏130次／min，呼吸20次／min，血压200／105mmHg（1mmHg＝0.133kPa），发育正常，神志清楚，语言流利，对答正确，喘憋面容，端坐体位，查体合作。双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。口唇紫绀，咽部无充血，双侧扁桃体不大，颈静脉无怒张，气管居中，双肺未闻及干湿性啰音，有轻度的双下肢水肿。

2 护理措施

（1）气体交换受损：与肺淤血有关，低流量持续吸氧，一般为2～4L／min吸入。（2）体液过多：与体循环淤血，水钠潴留有关。应控制输液量及速度，滴速以15～30滴／min，防止输液过多过快，记录24h出入量，准确测量体重并记录。（3）活动无耐力：与患者病情有关，家属及护理人员根据患者病情适当协助患者活动，防止长期卧床引起肺栓塞。（4）焦虑：患者对疾病了解少，对治疗效果及愈后引起焦虑，因此护士为患者讲解治疗方案及增加患者与疾病做斗争的决心，有效缓解其焦虑心理。（5）潜在并发症，洋地黄中毒：在护理过程中应严格注意洋地黄的用量，防止洋地黄中毒。（6）疾病相关知识缺乏：患者在入院之前对相关疾病知识缺乏，应消除患者紧张、焦虑心理，取得其信任配合，增强战胜疾病的信心。①预防感冒：在感冒流行季节或气候骤变情况下，患者要减少外出，出门应戴口罩并适当增添衣服，患者还应少去人群密集之处。患者若发生呼吸道感染，则非常容易使病情急剧恶化。②适量活动：做一些力所能及的体力活动，但切忌活动过多、过猛，更不能参加较剧烈的活动，以免心力衰竭突然加重。③饮食宜清淡少盐：饮食应少油腻，多蔬菜水果。对于已经出现心力衰竭的患者，一定要控制盐的摄入量。盐摄入过多会加重体液潴留，加重水肿，但也不必完全免盐。④健康的生活方式：一定要戒烟、戒酒，保持心态平衡，不让情绪过于兴奋波动，同时还要保证充足的睡眠。（7）心力衰竭的健康教育：患者自身存在焦虑，对自身疾病了解不清，加之家属对疾病情况有所隐瞒，对此，护士除了做好治疗护理外，要注意多与患者家属沟通，把相关疾病知识告知家属，希望家属配合医疗护理工作，多了解患者的情绪，做好心理护理，指导患者进行自我心理调整，减轻焦虑。但此种病要求患者要少说话、多休息，在饮食上不宜过饱，避免产气的食物及浓茶、咖啡或辛辣刺激性食物，戒烟酒，应多吃低盐、低热量，高蛋白、高维生素的食物。养成每天按时排便的习惯，预防便秘，排便切忌过度用力，以免增加心脏负担。密切观察患者病情，严密控制输液速度，以15～30滴／min为宜。

3 讨论

3.1 心力衰竭因体液过多的药物治疗（利尿剂、洋地黄）

3.1.1 利尿剂用量不当有可能改变其他治疗心力衰竭药物的疗效和不良反应。如利尿剂用量不足致液体潴留可减弱ACEI的疗效和增加β阻滞剂治疗的危险。反之，剂量过大引起容量减少，可出现低血压反应及肾功能不全的危险，使用利尿剂时要注意记录好出入量，提醒医生要注意化验电解质。

3.1.2 洋地黄在心力衰竭治疗中应用要点：地高辛应用的目的在于改善收缩性心力衰竭患者的临床状况，应利尿剂、某种ACEI和β阻滞剂联合应用。地高辛也可应用于伴有快速心室率的心房颤动患者，尽管β阻滞剂可能对运动时心室率增加的控制更为有效，而地高辛则对静息状态下的心率控制有效。地高辛没有明显的降低心力衰竭患者死亡率的作用，因而不主张早期应用。不推荐应用于NYHA心功能Ⅰ级患者。地高辛常用量0.25mg／d。70岁以上，肾功能减退者宜用0.125mg，1次／d或隔日1次。

3.2 气体交换受阻的原因分析 呼吸困难是左心衰竭的最早、常见的症状，表现为劳力性呼吸困难、咳嗽、咳痰、咯血，是肺泡和支气管黏膜淤血所致，开始常于夜间发生，坐位或立位可减轻，同时加之水肿，加之心肌的扩大。冠心病和高血压是心力衰竭的主要病因，因此降压、降脂、降血糖、戒烟等是有效措施，可减少心力衰竭的发生。防止进一步的心肌损伤：AMI（急性心肌梗塞）早期溶栓、PTCA可防止缺血性心肌损伤。AMI恢复期，ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂）、β阻滞剂可降低再梗死或死亡危险性，尤其是伴有心力衰竭者。ACEI、β阻滞剂合用有互补作用。AMI无心力衰竭者，阿司匹林可降低再梗死率，有利于防止心力衰竭，防止心肌损伤后的恶化。已有左心功能不全时不论有否症状，应用ACEI均有防止发展成严重心力衰竭的危险性，强调患者要绝对卧床休息，减少人员探视。