钼靶表现为肿块样改变的乳腺增生症的影像诊断

蒋国元，申 霞，袁西伟

（遵义医学院第三附属医院 放射科,贵州 遵义563002）

1 资料与方法

1.1 临床资料 搜集有完整临床、手术及术前钼靶、超声检查资料的8例乳腺增生症，均为女性，年龄31~54岁，平均约43岁，术前钼靶均显示肿块。发生在左乳6例，右乳2例。查体扪及包块7例；包块质硬2例，质中4例，质软1例；表面光滑、边界清楚6例，不光滑、边界不清1例，包块活动、无波动感7例。包块最大4.0㎝×3.0㎝，最小0.8㎝×0.6㎝；有1例双乳未扪及包块，为2d前无明显诱因出现左乳疼痛不适，为阵发性刺痛就诊。所有病例均无经前胀痛不适，无乳头溢液。

1.2 检查方法 采用GE Senographe DS全视野数字系统乳腺机，常规摄取头尾位（CC位）和内外斜位（MLO位），必要时加作侧位（ML位）及局部点压片。彩色超声检查仪器型号为 Sequoia512。所有病例均病灶切除病理确诊。

1.3 图像分析 包括肿块在X线上的大小、形状、边缘、密度以及彼邻关系，肿块大小测量采用软件自动测量工具，并与临床测量大小对比。

2 结果

2.1 X线表现 肿块形态为不规则形5例，圆形、椭圆形、分叶状各1例；近似腺体密度5例，高于腺体密度2例，1例呈明显混杂密度；边缘不清6例，边缘清楚2例，有1例肿块边缘见不全性晕征；肿块最大5.2㎝×4.3㎝×5.1㎝，最小1.5㎝×0.9㎝；大于临床测量5例，等于临床测量2例，1例临床未触及包块；钙化1例，表现为颗粒状和点状钙化；局部皮肤增厚及皮下脂肪层混浊1例，追问病史为既往手术所致。所有病例血运均显示正常。

2.2 超声表现 有4例探及低回声肿块或结节，内部回声不均质，2例肿块内见血流信号。另外4例未探及肿块，显示局限性腺体层增厚，回声紊乱，其中1例探及多枚沙粒样点状强回声（钙化）。

3 讨论

乳腺增生症是指妇女内分泌功能失调所致的乳腺上皮和间质增生和复旧不全引起的一组非炎症性非肿瘤性疾病[1]，其组织学病变复杂而繁多，钼靶X线因增生成分不同而表现各异，可表现为局限性致密或大片致密、结构扭曲紊乱、结节、肿块、钙化等或没有异常征象。彩色超声检查声像图表现亦多种多样，主要表现为囊肿、实性低回声结节或肿块、肿块内可有或无血流信号、腺体局限性增厚、结构紊乱等[2]。而在钼靶X线上表现为肿块样改变的乳腺增生症，主要与肿瘤鉴别，本组8例术前X线仅2例考虑有乳腺增生症的可能，4例不除外恶性病变，1例考虑纤维腺瘤，另1例考虑为错构瘤。术前超声有3例考虑为乳腺增生症，均为未探及肿块者。因此，仔细分析肿块特征，结合超声检查，有助于正确诊断。

X线测量肿块大小并与临床测量比较，对鉴别良恶性肿块有重要意义，如果小于临床测量，常提示恶性病变可能。本组有7例于临床扪及肿块，X线测量其大小，有5例大于临床测量，2例等于临床测量，未发现小于临床测量的肿块，提示乳腺增生症形成的肿块符合良性肿块特征。在彩超探及低回声实性占位的4例中，彩超测量的大小均小于X线测量及临床测量，这是因为彩超测量更接近于肿块实际大小，并与检查医师的操作手法有关。

乳腺肿块的形态有圆形、卵圆形、分叶形和不规则形，恶性的可能性依次而递增；癌性肿块的边缘，多数因浸润及毛刺显示不清，而良性病变的边缘大多显示清楚、光滑。由于乳腺增生症主要是乳腺腺泡、导管和小叶与小叶间的间质呈现不同程度的增生，其范围没有明确的边界，因此影象学表现往往形态不规则及边缘不清。本组病例病理巨检均未见明显包膜，而影像学表现不规则形占5例，6例边缘不清，影像表现与病理相符。杜红文等报告74例乳腺增生症，18例26个病灶表现为结节影，就有19个病灶显示边缘模糊[3]，这一征象使本病与恶性肿瘤的鉴别造成一定困难。不过，我们观察到这6例病灶边缘的密度呈渐进性降低，而恶性肿块边缘的密度往往突然改变，认为有一定鉴别意义。对于2例显示边缘清楚的病例，分析其原因，可能是乳腺为少量腺体型，肿块周围多为脂肪组织衬托所致。其中1例见浅分叶，并见不全性透亮晕征（见图1），术前X线考虑纤维腺瘤，而超声未探及囊实性占位，仅显示局部结构紊乱。本组共有4例超声未探及肿块，均显示局部腺体增厚、结构紊乱，因此，X线上显示肿块，而超声未探及肿块，要考虑到乳腺增生症的诊断。另1例在MLO位片上呈圆形，在CC位上边缘见轮廓样改变，呈平滑角状，近似梯形，两位置形态不一致（见图2），这一征象可能仍与乳腺增生没有明确边界有关，但对乳腺增生症的诊断是否有特征性，有待更多总结。

乳腺肿块密度与周围相同体积的乳腺组织对比，分为高、等、低和脂肪密度。大多数乳腺癌表现比较致密，因为癌瘤细胞排列较致密，矿物质含量较高，癌周常有不等量纤维组织增生等因素所致。乳腺癌不含脂肪密度，脂肪密度为良性表现。乳腺增生的密度与增生的程度有关，由于乳腺增生首先是腺泡、腺管数量增多，组织密度改变不大，因此X线多表现为等密度，本组有5例为等密度；随着增生的进展，小叶内特殊间质中胶原纤维逐渐增多，纤维间质增生加重，玻璃样变，小叶内的导管和腺泡受压萎缩、消失，乳腺组织密度增加，X线表现为高密度，本组2例表现为高密度。另1例肿块内呈混杂密度，见明显脂肪密度和腺体密度影，超声显示肿块内部回声不均质，有点状血流信号，术前曾考虑错构瘤（见图3）。错构瘤为由多种乳腺组织构成的、有包膜、界限清楚的肿物[4]，X线表现可见明确边界，而本例部分边界不清楚，肿块后部密度与腺体一致，未见明确边界，有鉴别意义。另外，本组所有肿块的密度都显示不均匀，或多或少地掺杂有点状、片状的脂肪密度，并且透过肿块影可见乳腺血管走行，我们认为这一征象对乳腺增生症的诊断有重要价值。

乳腺增生可引起钙化，表现为圆形、环行、条弧形、杆状、树枝状等[5]，本组1例伴有钙化，表现为多发散在钙化点，形态单一，密度较高，符合良性钙化特征。

乳腺恶性肿块多见局部皮肤增厚，皮下脂肪层混浊，血运增加等。本组病例未见此征象，有1例显示局部皮肤增厚，皮下脂肪层混浊，追问病史并查体，符合术后改变。

综上所述，乳腺增生症的钼靶X线表现及彩色超表现多种多样，大多没有特征性。但如果在钼靶X线上表现为有如下特征的肿块，应考虑到乳腺增生症，结合彩超检查，正确诊断的可能性更大，当然，最终依靠病理。①X线上测量肿块大小不小于临床测量，肿块密度近似腺体密度或略高于腺体密度，边界不清，边缘密度与正常腺体呈渐进性降低；②肿块边界清楚，但边缘呈平滑角状，CC位及MLO位片上形态不一致；③肿块密度不均，或多或少掺杂脂肪密度，透过肿块影可见乳腺血管走行，肿块不累及皮肤及皮下脂肪层；④X线显示肿块，而彩色超声检查未探及肿块，仅局部腺体层增厚，结构紊乱。

图1 A、B左乳内下象限肿块，见浅分叶及不全性透亮晕征。

图2 A、B 右乳内下象限肿块，在MLO位片上呈圆形，在CC位上边缘见轮廓样改变，呈平滑角状，近似梯形，两位置形态不一致。

图3 A、B右乳外上象限肿块，肿块呈混杂密度，其内见明显脂肪密度和腺体密度影。

[1] 姜军.乳腺增生症：值得重视的临床问题[J].中华乳腺病杂志，电子版，2008，2(1)：13-19.

[2] 彭玉兰.乳腺高频超声图谱[M].北京：人民卫生出版社，2004：23-35.

[3] 杜红文，张毅力，张蕴，等.乳腺增生症的影像学诊断[J].中国医学影像学杂志，2007，15（4）：270-273.

[4] 刘佩芳.乳腺影像诊断必读[M].北京：人民军医出版社，2007：68.

[5] 朱明霞，欧阳羽，刘佐贤，等.乳腺增生症的X线诊断研究[J].中国医学影像技术，2005，21（5）：732-734.