血液透析患者中心静脉压与超滤量的关系

陈 萍 唐利军 孔祥雷 许冬梅

容量超负荷是终末期肾病常见表现之一，大约25%～50%的维持性血液透析(MHD)患者存在水钠潴留，则导致水肿、高血压、心脑血管事件等并发症［1］;如果透析超滤过多、容量不足，又可能引起低血压、心肌梗塞、脑梗塞等缺血性病症。因此准确评估容量状态对预防上述并发症、提高血液透析(HD)患者的生存率具有重大意义。然而，如何更好的评估患者的容量状态一直是个难题。中心静脉压(CVP)主要反映右心房及胸腔静脉压力，是判断机体容量状态和心功能的重要指标，近年来，应用CVP评价HD患者容量状态日益受到重视。但对于个体患者而言，单位CVP(1 cmH2O)的变化对应多大超滤量目前尚无相关研究。本研究旨在结合CVP评估患者容量状态，指导超滤量的设置。

对象和方法

观察对象 从2010年6月至2010年12月(共6个月)山东大学附属千佛山医院血液透析中心MHD患者中筛选出符合条件的患者。入选条件:(1)透析龄≥3个月;(2)留置右侧颈内静脉双腔管(带Cuff的永久性双腔管);(3)排除严重心脏病变(心肌梗死、严重肺心病、重度扩张性心肌病等)和心功能Ⅲ、Ⅳ级者;(4)同意进行本次试验者。

符合条件者35例，其中男性14例、女性21例，年龄44～84岁，平均年龄(68.82±10.79)岁，透析龄(18.79±13.65)月，干体重(63.37±13.85)kg，原发病包括慢性肾小球肾炎6例、糖尿病肾病13例、高血压肾病3例、药物性肾损害7例、多囊肾3例、系统性小血管炎肾损害3例。采用前后对照的配对设计，前3个月为对照组，未监测CVP，后3个月为观察组，监测CVP变化，观察期间降压药应用未改动。

方法 采用 Fresenius 4008S、4008B、金宝AK95S透析机，选择 F60HPS、F7、6LR或17R透析器。碳酸氢盐透析，血流量200～260 ml/min，透析液流量500 ml/min，每周透析2～3次，每次4h。CVP的监测:患者取平卧位，每次透析前检测颈内静脉双腔管通畅后，将充满生理盐水的测压管的一端与双腔管的蓝色端(回血端)连接，另一端与大气相通，并把测压管垂直固定在有刻度的标尺上，以右侧腋中线与第4肋间交点为零点，测量时打开双腔管的蓝色端开关，观察测压管内的液面自行下降至不再下降为止，下降停止时的刻度就是CVP值。分别在透析前、透析后各测定CVP一次。35例患者，每周首次来透析时测量CVP一次，12周共采集420组数据。

干体重的设定 对照组:将患者无水肿，无胸腔积液，无憋喘，听诊肺部无啰音，胸片示心胸比＜0.5，透析过程中尚未出现透析低血压或者肌肉痉挛，但低于该体重时即出现这些症状时的体重暂定为干体重。观察组:在对照组评定干体重的基础上联合CVP综合评价，透后CVP在5～8 cmH2O左右。

超滤量的设定 对照组:以两次透析间期的体重增量估算超滤量;观察组:本次研究前已进行预试验，发现CVP每下降1 cmH2O需要超滤脱水400～600 ml。因此本组患者根据预试验的结果、患者透析间期体重增长、干体重、既往脱水的耐受情况设定超滤量。

观察指标 单次HD前后CVP、超滤量、矫正超滤量(即超滤量/干体重)、血压、心率，以及低血压、肌肉痉挛发生率，HD间期体重增长、心力衰竭发生率、因发生心脑血管事件的住院率、非透析日清晨血压、监测CVP前后心胸比(CTR)变化。

统计学方法 应用SPSS 17.0统计分析软件。计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用配对t检验;计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

体重及超滤时的变化 两组在研究期间的体重增长、干体重、超滤量、以及矫正超滤量比较结果见表1，观察组透析前、后的CVP数值分别为10.86±5.48，5.69±4.17，两者具有统计学意义(P ＜0.05)。

表1 两组患者研究期间相关指标的比较

不良事件发生率的比较 观察组在HD中低血压发生率、肌肉痉挛发生率及透析间期心力衰竭发生率较对照组有显著差异(χ2分别为9.1、7.5及4.0，P＜0.05)，但两组心脑血管事件住院率之间无显著差异(χ2=2.1，P ＞0.05)(表2)。

表2 两组患者透析并发症及住院率的比较

血压及心胸比的变化 观察组的非透析日血压与对照组比较有显著差异(P＜0.05)，两组心胸比比较无显著差异(P＞0.05)(表3)。

表3 两组患者血压及心胸比的比较

CVP变化与矫正超滤量关系 35例患者420次单次透析过程中CVP变化(X即透前CVP减去透后CVP)与矫正超滤量(Y超滤量经过干体重矫正，即超滤量/干体重)的相关系数为0.598，呈正相关，回归方程为Y=3.14X+25.599.单次透析时每1 cmH2O的CVP变化对应矫正超滤量为(9.89±3.57)ml/(kg·cmH2O)，糖尿病肾病患者为(8.26±2.84)ml/(kg·cmH2O)，非糖尿病肾病患者为(11.51±4.08)ml/(kg·cmH2O)，具有显著差异(P＜0.05)(图1)。

图1 矫正超滤量与CVP的关系

讨 论

准确评估患者的干体重、合理设置超滤量是血液净化医务人员的重要工作［2］。干体重评估过高、超滤量设置过低就会导致患者容量超负荷，反之患者就会出现低血容量。容量超负荷与透析患者顽固性高血压、左心室肥厚、左心衰竭的发生有密切关系，是导致心血管事件发生的重要因素，直接影响患者的生活质量和预后［3－5］。而脱水过多轻者出现大汗、乏力、肌肉痉挛、低血压等，发现不及时会出现休克甚至直接导致患者死亡。另有部分患者因长期脱水量偏大导致心肌梗塞、脑梗塞等缺血性疾病易发［6］。目前临床上超滤量的设置主要通过患者有无胸闷、心慌等症状，日常血压、有无水肿、肺部啰音、有无胸腔积液、透析间期体重增长，及透析过程中有无发生低血压、肌肉痉挛等来判断。这种评估方法受患者疾病、饮食、营养状态及评估者临床经验的影响，具有主观性和滞后性。其他用于判断超滤量的方法如放射学评估［7］、超声评估［8］、同位素测定［9］、血标志物测定［10］、生物阻抗频谱［11，12］、持续血容量测定［13］等，由于方法复杂、仪器价格昂贵、测定周期长及不易重复测定等问题，致使临床应用受到限制。因此，寻找一种简便实用判断超滤量的方法十分必要。CVP表示右心对周围回心血量的容纳能力，直接反映回心血量与心脏功能间的相互关系，反映右心前负荷［14］。当心脏无严重器质性疾病时，CVP可反映机体的容量情况，CVP＜5 cmH2O时，排除其他原因导致的CVP过低，该类患者多数与进食不足或恶心、呕吐导致的血容量不足相关，透析过程中不需脱水，应在严密监测下鼓励患者进食或静脉营养。CVP＞12 cmH2O时，排除其他原因导致的CVP过高，应考虑该类患者容量过多，多因脱水量不足导致容量超负荷。

本次研究利用部分MHD患者已留置颈内静脉双腔管的便利条件，根据患者透析之前的CVP结合预试验的结果、患者透析间期体重的增长、干体重来设定超滤量，力争将患者透后 CVP降至 5～8 cmH2O。同时指导患者控制水分摄入。在6个月的观察中，以透析过程中低血压、肌肉痉挛、心力衰竭发作、CTR变化、住院率、非透析日血压为观察指标，评价两种容量评估方法的利弊。结果显示，观察组患者透析过程中低血压、肌肉痉挛、心力衰竭发生率均较对照组低(P＜0.05)。在未改变降压药物的情况下观察组非透析日血压较对照组低(P＜0.05)。观察组CTR较对照组有所减小(P＞0.05)，对照组有2人因不稳定性心绞痛、心功能恶化入院(P＞0.05)。CTR及住院率无统计学差异，考虑与观察时间短，病例数少有关。

另外，同样的CVP变化，糖尿病患者及非糖尿患者在矫正超滤量上有统计学差异，考虑与以下有关:(1)糖尿病患者血糖控制不良，患者渴感明显，摄水过多，透析间期体重增长过多，致使超滤量设置过大，患者不能耐受［15］;(2)糖尿病患者血管弹性较差，透析脱水时有效血容量暂时降低，小动静脉不能及时收缩;(3)糖尿病肾病患者存在不同程度的自主神经病变，心血管调节能力下降。透析后期患者有效循环血容量降低时，自主神经系统反应迟缓，不能有效地引起静脉与小动脉相应的收缩;(4)糖尿病肾病患者肾脏毛细血管通透性增加，导致尿蛋白漏出。笔者推测是否外周小血管也有类似病变，血管通透性增加，部分蛋白漏出至组织间隙，组织间隙渗透压升高，不利于组织间液的回充盈。假设体重60 kg的非糖尿病患者透析前CVP是14 cmH2O，欲使患者透析后CVP达到8 cmH2O，超滤量大约是:60×(14－8)×11=3 960 ml。这样计算出来的脱水量超过了患者干体重的5%，可以给患者设脱水3 000 ml，指导患者控制摄水量。下次争取透后CVP达到我们的预设值。

本次研究的缺陷:(1)样本量太小，导致上述数据在临床应用过程中可能出现较大差异;(2)研究对象以老年患者为主，尚待继续观察是否适用年轻患者和儿童;(3)有待于进一步观察是否适用体重过大或过小的个体;(4)尚需进一步研究透析后患者的CVP达到多少较合适。

总之，根据本中心观察，CVP监测可及时反映循环血容量和心功能动态变化，对及时、准确的调整HD患者的超滤量有重要指导意义，有助患者达到干体重，并减少与超滤不当相关的并发症。HD患者透析前、后CVP变化与矫正超滤量呈正相关，糖尿病患者与非糖尿病患者矫正超滤量与CVP的关系有差异。

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