残余肾功能在腹膜透析中的重要性及保护策略

倪兆慧 陈 雅

残余肾功能(residual renal function，RRF)指健存肾单位的滤过、重吸收和内分泌功能。RRF的作用涵盖于容量平衡、钙磷代谢、炎症状态、营养状态、中分子和其他物质清除以及生活质量等方面，在腹膜透析(PD)患者中尤其突出。研究发现RRF是影响患者生存率及技术生存率的独立危险因素。RRF的保护策略包括透析方式的选择、控制血压、容量平衡、避免肾毒性药物、合理饮食、避免腹膜炎、使用生物相容性好的透析液等方面。

RRF在PD患者中的重要作用

RRF与患者生存率相关 大规模前瞻性多中心CANUSA研究证实，总的小分子溶质清除率(残肾与腹膜清除率之和)影响患者生存率及技术生存率。该研究发现PD患者死亡率取决于其RRF而非腹膜清除率或超滤量。另一项大规模前瞻性多中心ADEMEX研究则进一步证实，不管是整个PD组还是无尿PD组，提高腹膜小分子溶质清除率对患者生成均无显著作用。

RRF与容量平衡 PD患者易出现容量负荷过多，长期容量负荷过重会导致高血压、左心室肥厚等心血管并发症，成为影响患者生存率的重要因素。Konings等发现残肾与细胞外液量成反比。CANUSA研究再分析报告指出水钠清除功能的丢失是RRF下降对透析患者生存率影响的重要机制之一。

RRF与钙磷代谢 残肾的排磷功能对维持PD患者钙磷代谢平衡有重要作用。2004年Wang等研究发现PD患者有尿组比无尿组更易发生高磷血症。钙磷代谢紊乱会导致心脏瓣膜及血管钙化，继发性甲旁亢等，是心血管并发症的诱因。

RRF与营养及炎症 透析患者营养不良十分常见，近年来将营养不良分为两型，I型由尿毒症患者摄食不良引起，II型由炎症状态引起。RRF的存在能使透析患者维持良好的营养状态。报道显示PD患者RRF存在组较无尿组血白蛋白浓度高，营养不良发生率低。Chung等研究表明，RRF丢失是引起新PD患者炎症发生的独立危险因素。其具体机制尚不明确，可能与其引起血管内皮氧化应激导致单核细胞及细胞因子激活有关。

RRF与其他方面(腹膜炎发生、生活质量、中分子清除等) 多项回顾性研究表明RRF的丢失是发生PD相关腹膜炎的危险因素之一。大型前瞻性多中心研究证实RRF是RRF是影响生活质量的因素之一，RRF下降，患者生活质量也下降。以往研究也证实，随着RRF的下降，PD能增加水溶性小分子的清除率，但并不能增加中分子及其他与蛋白结合的尿毒症毒素的清除率。因此，RRF的丢失直接影响中分子物质的清除。

RRF的保护策略

透析方式的选择 与血液透析比较，PD本身具有更好的保护患者RRF的作用。NECOSAD-2研究对522例新透析患者进行1年前瞻性随访比较研究结果表明，PD对RRF的维持优于血液透析，且随着随访时间延长这种优势更明显。仁济医院前期研究发现RRF较好(≥2 ml/min)的患者生存率明显高于较差组(＜2 ml/min)。在时机选择上，美国NKFK/DOQI提出，当终末期肾病患者残肾尿素氮清除率(Kt/V)＜2.0/周或标准化蛋白氮呈现率(nPNA)＜0.8 g/(kg·d)时应开始透析。我们发现，与欧美相比，当残肾Kt/V同为2.0/周时，欧洲人的nPNA为1.28 g/(kg·d)，而本中心研究的患者nPNA则为0.98 g/(kg·d)，与美国人［0.9 g/(kg·d)］相似 。与欧洲人相比，在相似的RRF情况下，本研究患者的蛋白分解率更低。所以，透析开始时若要保证较好的营养状态，除非有相当的RRF，否则应适时开始透析。

控制血压 高血压一直是导致肾小球硬化的重要原因之一。研究表明控制血压在正常范围对保护透析患者RRF有益。我们前期研究也发现血压控制较好的患者RRF和透析充分性保持良好，脑血管事件少。研究显示肾素-血管紧张素系统阻断剂(血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂)可延缓RRF丢失。利尿剂对控制血压也有一定作用。其中容量平衡非常重要。但降压过程要避免过低血压或低血容量，因其也是造成RRF丢失和心血管事件的危险因素。

低蛋白饮食联合α酮酸 过高蛋白摄入可导致患者血磷升高、加重酸中毒，影响透析充分性并加快RRF丢失。近年研究显示，低蛋白饮食合并酮酸可保护PD患者的残余肾功能。我们近年的一项前瞻性随机对照研究发现，在保证患者足够热量的基础上，规律PD患者每日摄入0.65 g/kg的蛋白加上PD液丢失的蛋白量，既能保持氮平衡，又不增加透析的负荷。当联合α酮酸时，能使新入PD患者的RRF得到较好保护，且不出现明显营养不良或炎症。

避免使用肾毒性药物，避免液体失衡，降低腹膜炎发生率 肾毒性药物如氨基糖苷类抗生素、造影剂、非甾体类抗炎药都会使RRF下降增快，临床应避免使用。液体的波动过大，会使肾脏的高灌注或肾缺血情况发生频繁，加剧肾脏损害。腹膜炎发生频率过高，会引起腹膜变性，加速RRF丢失，应尽量避免。

使用生物相容性溶液 避免使用高糖、高渗透析液，降低葡萄糖降解产物都能提高透析液的生物相容性。近年来，新型PD液的使用如艾考糊精受到关注。在Davies的一项177例的前瞻性研究中发现艾考糊精在随访期间超滤稳定。证实艾考糊精可保护腹膜功能、达到更好的液体超滤、改善小分子溶质的清除保护RRF。