残余肾功能状态是选择腹膜透析的关键

俞雨生

近十多年来，无论是血液透析(HD)还是腹膜透析(PD)均在自身技术上有了飞速发展。随着研究的深入，越来越多的观察发现两种透析模式在不同类型的终末期肾病(ESRD)患者中疗效相差甚远。对于残余尿量较多的ESRD患者，PD不仅能充分发挥其透析效能，而且患者的生存质量以及存活率与HD患者类似，甚至更优。此外，PD较HD更长时间地维持残余肾功能(RRF)状态。但RRF丧失或低下的患者，其透析效能无法与HD相比。越来越多的临床实践也已证明ESRD患者的RRF状态是决定PD效能及患者生存质量的关键。因此，临床上如何合理选择PD适应证以及保护PD患者的RRF是专科大夫所面临的重要问题。

PD与HD最大区别在于前者透析过程中血流动力学波动极小，体内始终保持着一定的容量负荷，故透析本身不会像HD那样由于超滤而诱发或加重肾脏缺血性损伤。这也是PD在保护RRF方面优于HD的关键所在。HD可以频繁地更换透析器，不仅透析效能稳定，而且透析膜的性能较腹膜维持时间更长。由此看来，PD与HD虽然都是肾脏替代治疗的重要手段，但从治疗原理上看，各有其相互不可代替的优势。因此，在选择治疗方案时，应根据ESRD患者病情，特别是RRF状态，并结合PD与HD的治疗优势加以综合考虑。对于PD来讲，其治疗优势人群应定位在有RRF的ESRD患者，尤其是间质小管性疾病以及慢性肾衰竭(CRF)基础上伴有急性肾损伤(AKI)的患者。前者除疾病本身进展较慢外，由于小管浓缩功能障碍，机体通常伴有不同程度的循环血容量不足。而PD独特的透析模式恰好能从疾病的病理生理机制上弥补这方面缺陷，减轻或改善肾血流量不足及肾缺血状态，从而保护RRF。而RRF的存在，又在维持ESRD患者机体容量平衡、调节血压、保持钙磷代谢稳定等方面发挥着重要作用。此外，由于肾小球滤膜的孔径明显大于腹膜，故PD患者经残余肾清除的氮质产物及中分子物质远远多于PD液。因此，只要有RRF存在，PD完全能达到与HD相同的透析效能，甚至更好。许多研究亦早已证明，残余肾肾小球滤过率(rGFR)为1 ml/min时，相当于残余肾脏每周可清除容量10L左右。而rGFR每下降1 ml/min，每周尿素等氮质毒素物质的清除量减少10L左右，足以说明RRF状态是成功PD的关键。因此，笔者认为对所有将行 PD的ESRD患者，需先评估其RRF状态后再作决定。

根据RRF状态制定透析处方也是提高PD透析效能的关键。目前临床上对PD患者应采用多大透析剂量尚无统一标准，透析处方的制定大多都取决于主管医师的临床经验，透析方案及剂量也相对单一。当前PD治疗中存在的一个突出问题就是透析剂量与患者的RRF状态、体形大小及代谢状况未有机地联系起来。在临床实践中我们发现，透析剂量过大，并不一定会增加透析效能，反而会因透析容量上升引起RRF的加速减退，影响透析效能;同时还会因超滤量过多，增加蛋白质及其他营养物质的丢失。而透析剂量不足，难以将机体每日产生的代谢产物排出体外。因而，相同的透析剂量在不同的患者会产生截然不同的效果。所以，临床根据每位患者实际状态个体化地制定透析处方是十分必要的。我院以往的研究显示经残余肾清除的氮质代谢产物数量远较PD液多。当rGFR＞4 ml/min时，经残余肾的肌酐清除率占总体肌酐清除的60%以上。因此，在制定透析方案时应优先考虑残余肾的核心作用。这样，不仅可以提高透析效能，也有利于维持RRF的稳定。我们通过对700多例不同RRF状态患者的透析状况分析中找出了透析剂量与RRF及体表面积(BSA)之间的相关规律，并总结为下列公式:透析液剂量(PDV)(L/d)=(4.4－0.15×rGFR)×BSA。以患者的BSA及RRF状态作为重要参照数据确定个体化透析剂量后，绝大多数患者能保持良好的透析效能，更突出表现为这些患者残余尿量维持时间较长，体内容量状态亦较为平稳，心血管系统并发症不仅发生少，且出现较晚。总之，RRF状态是成功PD的关键。因此，ESRD患者在决定行PD前应对其作准确地评估。在透析时应优先考虑充分发挥残余肾的作用并加强保护，尽可能减少或避免能导致RRF下降的因素发生，如长期反复使用高渗透析液、肾毒性药物等。此外，应严格控制血压及预防心血管系统并发症。