直型与卷曲型鹅颈腹膜透析导管的临床应用

周 岩 李建东 周婷婷 王 好 李世军 唐 政 刘志红 俞雨生

随着腹膜透析(peritoneal dialysis，PD)装置的不断进步，此项技术已成为慢性肾功能衰竭(chronic renal failure，CRF)肾脏替代治疗中重要措施之一［1］。导管安置到位、术后无相关并发症是成功PD的前提。在PD过程中，导管相关并发症的发生率高达20%，究其原因与导管安置不到位及导管自身结构密切相关。大量临床观察发现，鹅颈腹膜透析导管(swan-neck，SN)的导管并发症普遍低于传统的Tenckhoff导管［2］，但并未就鹅颈直管与卷曲管的差别探讨。本研究是在上述观察基础上进一步探讨不同类型的SN导管之间是否存在临床适应证和并发症的差异，旨在掌握不同类型SN导管的临床使用规律，提高临床治疗水平。对象和方法

一般资料及分组

入选病例 观察2007年3月至2010年2月期间在南京军区南京总医院全军肾脏病研究所行维持性PD治疗的358例终末期肾病患者，其中男211例，女147例，年龄在14～94岁，其中慢性肾小球肾炎273例，糖尿病肾病34例，狼疮性肾炎20例，高血压肾损害13例，多囊肾6例，多发性骨髓瘤1例，其他11例，所有患者均具有PD的适应证，无PD的禁忌证。

病例分组 本研究分别选用SN直管和SN卷曲管为观察对象。两种导管的结构见表1，它们的不同之处主要在于卷曲管腹内段的直线长度(图1中C'－D'段)略长于直管3 cm。分为直管组(S组，231例)和卷曲管组(C组，127例)，两组患者的原发病及年龄无差异(表2)。

表1 两种鹅颈导管的结构

表2 两组腹膜透析患者的临床指标

图1 鹅颈直管(左)和鹅颈卷曲管(右)

手术方法 均采用外科开放式手术置管，由同一人完成。选用旁正中线切口，S组为耻骨联合上11 cm，C组为耻骨联合上13～17 cm。逐层局麻皮肤、分离皮下组织至腹膜，切开腹膜，用血管钳夹住小孔边缘，在距腹膜切口0.5～1.0 cm处行荷包缝合，由导丝导引金属线穿入PD导管内，导管末端应空出2～3 cm的距离。引导导管顺着后腹壁或侧腹壁向下滑行，感觉有落空感，同时患者有便意，表明导管腹腔部末端已达膀胱直肠窝或子宫直肠窝，拔出导丝。固定导管的内Cuff环，以免导管脱出。向导管内注入50 ml生理盐水，观察从导管内向外线状流出及流出液体量，流出的液体量大于注入液体量的1/2左右，则可将荷包扎紧打结，松紧适宜。再次在腹膜上进行荷包缝合，同时扎紧荷包后再进行通畅试验。第2个Cuff环远端应距出口2 cm。皮下隧道段出口方向与人体正中线夹角在30度左右［2，3］。术后当日起即行 PD，每次 1 000 ml留腹，3次/日，夜间空腹，逐渐增加透析液剂量，一周后常规透析(2 000 ml，3～4 次/日)。

观察内容 观察两组患者的PD液出入量、液体流速、窦道性状(有无红肿、分泌物)、尿量、导管位置。术后次日常规行腹部平片观察导管的位置，在引流不畅后再次复查腹部平片观察导管位置。如果平片显示导管末端不在真骨盆则定义为导管移位。术后密切观察患者肠功能情况，如有便秘则给予开塞露或灌肠，所有患者必须在术后2d内通便。

统计学分析 采用Statistica 5.0软件包进行统计学分析。数据以均数±标准差表示，计量资料采用χ2检验，组间比较采用t检验。P＜0.05为有差异统计学意义，P＜0.01为差异的统计学意义显著。

结 果

两组患者的透析指标及肾功能状态均无明显差别(P＞0.05)(表3)。

S组中有7例患者出现导管移位，移位率3.0%，而C管组多达26例，占20.4%，两组间有显著性差异(P＜0.05)。直管的导管移位后自行复位的患者多于卷曲管，两组间有显著性差异(表4)。

两组患者的出口感染率及隧道感染率无差别(P＞0.05)(表5)。

为了排除置管位置过低导致导管移位，自2008年12月起，所有的卷曲管患者的导管置入点由耻骨联合上13 cm提高至17 cm，其导管移位发生率如表6所示。

表3 两组患者的临床和透析指标

表4 导管相关的技术并发症

表5 导管相关的感染并发症

表6 卷曲管组患者不同导管置入点的并发症

讨 论

随着PD患者生存期的延长，导管并发症日益突出［4－7］。大量国外文献报道认为SN导管由于自身结构特殊，如皮下隧道段先天塑形呈U型状，以及导管末端卷曲成盘状，这些改变不仅消除了导管在皮下隧道内的张力，同时也由于导管增加了长度和侧孔，提高了液体的交换速度［8－13］。笔者初步的临床研究证明SN直管无论在导管移位及隧道感染等发生率方面均较Tenckhoff导管少［2］。但对SN卷曲管的研究甚少，本研究基于上述研究，旨在探讨不同SN导管的特点及适应证。

本组研究表明，SN直管的导管移位发生率明显低于SN卷曲管，而且直管移位后的复位率也明显高于卷曲管，需要重新置管的患者少，这也与导管末端的形状有很大关联。有研究证明卷曲管更有利于流入和流出末端的保护;卷曲管减轻入液及引流时的疼痛;对内脏的损伤机会较小;卷曲管减少导管移位和网膜包裹机械并发症;改善导管存活率［10］。鉴于SN卷曲管末端为卷曲状，文献报道其导管移位率低［14］，我们也曾尝试过选用SN卷曲管，但在实际临床应用中却得出不同的结论，鹅颈卷曲管漂管率高且不易复位。积极寻找原因发现，最初将手术切口位置定位在耻骨联合上缘13 cm，术后摄腹部平片示PD管在盆腔内是屈曲的，这时导管容易自行弹起而导致导管移位。将位置上移至耻骨联合上缘15 cm、17 cm后仍有导管移位，考虑可能的原因是SN曲管是根据国外患者设计，外国人多身材高大，而国内患者身高相对较矮，所以选择SN卷曲管手术时，切口定位多平脐或肚脐上方，术后患者在弯腰、下蹲等动作时容易导致导管移位，所以我们认为SN卷曲管并不适合于中国人，而SN直管则值得推广。

至于SN直管的手术切口定位的选择，笔者认为以耻骨联合上缘11 cm为好。膀胱直肠陷窝和子宫直肠陷窝的体表投影大约在耻骨联合上，故以耻骨联合定位，加上PD管在腹内段的斜行距离差(约2～3 cm)，大约等于SN直管腹腔内段的长度(15 cm)。既往传统的定位方法是脐下2横指后，考虑SN直管的深Cuff到导管末端的长度是15 cm，如按照脐下2橫指则根据患者患者的身高不同、体型不一致，导管可能植入过深或过浅，过深则导致患者肛门不适而且容易导管移位，而过浅导致引流不彻底和导管移位。所以将切口位置定位在耻骨联合上缘11 cm，无论身高多少，在手术前用钢尺准确量尺寸、定位，发现漂管概率很低，值得借鉴。

本研究初步表明，虽然不同类型SN导管各有优缺点，但SN卷曲管导管移位率相对较高，故临床不太适合国人使用。当然，导致导管移位还有其他多种因素，我们将继续观察论证此类导管的适应证。

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