腹膜透析患者内脏脂肪与代谢综合征的关系

何 莲 鲁新红 路 潜 汪 涛

代谢综合征(metabolic syndrome，MS)是心血管疾病(cardiovascular disease，CVD)的多种代谢危险因素在个体内的集结状态［1－3］。普通人群中MS的主要发病机制与内脏性肥胖引起的胰岛素抵抗有关［2］。既往研究都发现腹膜透析(PD)患者是MS的高发人群［4，5］，且合并MS的PD患者大动脉僵硬度明显增高［4］，因此笔者希望寻找可能与PD患者MS及CVD发病的相关因素，进而确认它并指导治疗。传统的含糖PD液使患者体重增加、脂肪堆积［6］;而PD患者处于终末期肾病阶段，常与营养不良、炎症及消耗状态相联系，“拟流行病学现象”时常出现。内脏型肥胖即内脏脂肪增多，是否仍然与PD患者MS及CVD相关;需对PD患者的内脏脂肪水平与MS及大动脉僵硬度的关系进行分析，以寻找答案。

对象和方法

对象 2008年7月～2008年11月在北京大学第三医院腹膜透析中心进行PD的186例患者入选MS与体脂成分相关的横断面研究。排除标准:(1)PD时间少于3月;(2)有急性并发症如腹膜炎，急性心力衰竭，急性冠脉综合征，脑血管意外等;(3)不愿参加此项研究的患者;(4)不适合体脂成分测量者。体脂成分测量不适合下述人群:不能站立测量者;安装有心脏起搏器，不能进行生物电阻抗测定者;足底角质层过厚无法测出体成分数据者;意识不清不能配合测量者;体内存在金属物质如内固定器、人工关节等可能影响测定结果者。所有患者均经过知情同意。

方法

一般指标的获取 所有患者使用广州百特医疗用品有限公司生产的乳酸盐含糖(1.5%，2.5%含水葡萄糖)PD液(Dianeal PD-2)。血标本在清晨空腹未进食，但有夜间 PD液留存时抽取，用日立7170A自动分析仪OLMPUS AU5400测定各项生化指标。清晨空腹未进食时测量体重，并减去灌入PD液重量。放空PD液后测量腰围。

体脂成分的测定 采用日本Tanita公司生产的MC-190体成分测量仪测定患者身体脂肪分布状况。该仪器采用多频生物电阻抗测定原理，用5 kHz，50 kHz，250 kHz，500 kHz四个测定频率，手柄部四个电极和足底部四个电极测定病人脂肪量、总体脂肪率、内脏脂肪水平等数值。体脂成分测定均由同一位检查者操作。根据厂家推导的经验公式算出内脏脂肪水平，属等级资料，内脏脂肪水平等于10与腰4、5锥体腹腔横断面内脏脂肪面积100 cm2水平相当，大于10为升高。

颈股动脉脉搏波速度(carotid-femoral pulse wave velocity，PWV c-f) 用 Complior(Colson，Garges les Gonesses，France)仪测定。受检者测试前休息15 min，取仰卧位，将压力感受器置于右侧颈动脉和股动脉搏动最明显的部位，测量这两点间体表距离(D)输入计算机，再通过Complior分析仪测出两点之间脉搏波传导时间(t)，PWV=D/t。具体测时仪器每次选取连续10个脉搏波波形(变异系数在5%以下)测量并输出一个PWV值，取如此三个PWV值的平均值为最终PWV测定值［7］。

MS的诊断标准 用ATP III2001标准:具备以下5项中的3项或全部:(1)腰围≥102 cm(男)，≥88 cm(女);(2)高血糖:空腹血糖≥6.1 mmol/L(110mg/dl);(3)高血压:收缩压/舒张压≥130/85 mmHg;(4)血总三酰甘油(TG)≥1.7 mmol/L(150mg/dl);(5)血高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)＜1.04 mmol/L(40mg/dl)(男)或 ＜1.30 mmol/L(50mg/dl)(女)。

统计学方法 计量资料用均数±标准差或中位数描述。正态分布计量资料两组间比较用独立样本t检验;非正态分布计量资料组间比较用秩和检验;计数资料组间比较时用卡方检验。相关分析时用简单相关分析或偏相关分析。所有统计用spss11.5软件包完成，P＜0.05为差异有统计学意义，P＜0.01差异的统计学意义显著。

结 果

基本情况 186例PD患者中男性92例，女性94例，平均年龄(60.5±14.5)岁，平均透析时间27.0月(5.1～139.9月)，病因构成:慢性肾炎57例(30.6%);糖尿病55例(29.6%);高血压31例(16.7%);慢性间质肾炎27例(14.5%);其他16例(8.6%)。其中 MS患者 127例，非 MS患者59例。

MS组和非MS组体脂成分及其他因素的比较MS患者的总脂肪率、内脏脂肪水平都明显高于非MS患者(P＜0.05，P＜0.01)，而年龄、性别、透析时间在两组中无明显差异。MS组与非MS组间各代谢因子均有明显差异;与炎症相关的指标，如血超敏C反应蛋白、血白细胞、血浆白蛋白水平均有明显差异;MS组的颈股动脉脉搏波速度明显快于非MS组患者(表1)。

表1 腹膜透析患者MS组和非MS组体脂成分及其他因素的比较

内脏脂肪水平的相关分析 在内脏脂肪水平相关因素分析中发现，性别与内脏脂肪水平相关，男性更高(P＜0.01)。年龄、总脂肪率都是内脏脂肪水平的正相关因素(P＜0.01，P＜0.05)，透析时间与之无关(P＞0.05)。在与各代谢因子的分析中，腰围、高血糖与内脏脂肪水平正相关(P＜0.01)，血HDL-C与其负相关(P＜0.01)，高血压、血TG水平与内脏脂肪水平无关(P＞0.05)，血白细胞水平、血超敏C反应蛋白均与内脏脂肪水平明显正相关(P＜0.05，P＜0.01)，内脏脂肪水平与主观综合营养评估(SGA)评分无明显相关(P＞0.05)，但与血白蛋白水平负相关(P＜0.05)。另外，内脏脂肪水平与透析充分性及残余肾功能的指标总尿素清除指数(Kt/V)、残余肾Kt/V均无关。PD患者的内脏脂肪水平与PWVc-f正相关(P＜0.01)(表2)。

表2 腹膜透析患者内脏脂肪水平的相关分析

由于年龄是内脏脂肪水平和PWV的共同影响因素，将年龄作为控制因素行偏向关分析发现内脏脂肪水平与PWV依然相关(P＜0.05)。

大动脉僵硬度与各代谢因子及内脏脂肪水平的相关分析研究发现反应大动脉僵硬度的PWVc-f与血压无关，而与血糖、腰围、血TG、血HDL-C的水平相关，同时也与内脏脂肪水平密切正相关(表3)。

表3 颈股动脉脉搏波速度与代谢因子及内脏脂肪水平的相关分析

讨 论

本研究发现PD患者MS组的总脂肪率、内脏脂肪水平都明显高于非MS组患者，但这两组患者的年龄、性别、透析时间无明显差别。普通人群中内脏型肥胖导致胰岛素抵抗是MS发病的中心环节［2］。由此推测这一机制在PD患者MS发生上仍可能起着重要作用，但尚需纵向研究明确。而且，研究再次证实了代谢综合征与PD患者的大动脉僵硬度有关，与患者的炎症状态(血超敏C反应蛋白，血白细胞)相关［4］，这些都可能参与CVD的发生。另外，PD患者合并MS的概率较普通人群高，本研究中约2/3患者合并MS，而普通人群约为1/4～1/3合并MS［8］;PD患者MS组与非MS组年龄无差异，平均都在60岁左右，而普通人群的MS与年龄相关，65岁以上为高峰［8］。这些均提示PD患者可能由于其本身疾病特点更容易早期成为MS的高发人群。

在普通人群中MS患者发生胰岛素抵抗及动脉粥样硬化的主要机制之一是肥大的内脏脂肪细胞通过分泌一系列因子，如脂联素、肿瘤坏死因子α、白细胞介素6、C反应蛋白等，参与胰岛素抵抗、糖脂代谢紊乱、血管内皮功能损伤、炎症反应，继而导致动脉粥样硬化的发生［9，10］。有人认为MS本身就是一种炎症状态［11－13］。而很多PD患者常存在营养不良-炎症-动脉粥样硬化，那么他们的炎症状态是否与内脏脂肪有关。本研究仍发现，PD患者内脏脂肪水平高者C反应蛋白明显高于内脏脂肪水平低者，且内脏脂肪水平与血白细胞水平正相关，与血白蛋白水平负相关，均说明PD患者内脏脂肪水平与炎症状态存在密切的正性相关关系。同时还发现PD患者内脏脂肪水平高者PWV c-f明显快于内脏脂肪水平低者，控制年龄因素的影响后也如此，说明高的内脏脂肪水平与增加的大动脉僵硬度密切相关。由此推测，在PD患者MS发病机制中，内脏脂肪可能通过炎症因子如C反应蛋白等的介导引起胰岛素抵抗，内皮功能改变，继而导致动脉粥样硬化的发生，大动脉僵硬度增加，乃至心血管事件的发生。同时，PD患者属于终末期肾病患者，各种尿毒症毒素、水钠潴留及透析液的生物相容性等问题造成的炎症状态也会影响患者的体脂分布。由于本研究是横断面研究，仅能明确其相关关系，要明确其因果关系尚需进一步的纵向研究。

此外，本研究证实PD患者的内脏脂肪水平与年龄正相关，这可能与年龄增加后代谢率减低、活动减少有关。男性PD患者的内脏脂肪水平高于女性患者，这与普通人群中的研究一致［14］。其原因可能是男女局部对儿茶酚胺和胰岛素的敏感性不同，使局部脂肪组织的脂解作用存在差异;此外，男女体内性激素不同，内脏脂肪组织与皮下脂肪组织的性激素受体分布也不同［15］。内脏脂肪水平还与代谢因子中的腰围、高血糖正相关，与血HDL-C负相关，而与高血压、血TG水平无明显相关，说明内脏脂肪水平在PD患者中反映了内脏性肥胖，主要与糖脂代谢相关，与血压关系不明显。未发现内脏脂肪与血TG 的关系，这与普通人群不同［16，17］，可能与 PD 患者血TG的影响因素较多有关，如传统PD液的糖负荷［18］等。也提示PD患者的血HDL-C可能是更好、更稳定的评价其脂代谢、内脏脂肪水平的指标。研究中内脏脂肪与总Kt/V，残余肾功能Kt/V及透析液/血肌酐比值均无关，说明PD患者的透析充分性、残余肾功能及腹膜转运功能未影响内脏脂肪水平。既往有研究发现PD患者MS与透析充分性、残余肾功能及腹膜转运功能无关［19，20］，但内脏脂肪的相关研究还未见报道。

研究中在PD患者大动脉僵硬度的相关分析中可见各代谢因子，如腰围、是否高血糖、血脂均与PWV相关，但是否有高血压与其不相关。而内脏脂肪水平与大动脉僵硬度明显相关，之前本研究还发现内脏脂肪水平与糖脂代谢相关，说明内脏脂肪在PD患者MS中是一重要角色，它可能通过对糖脂代谢的影响来参与动脉硬化，这可能是其影响CVD发生的途径之一。

总之，在PD患者这个特殊人群中，内脏型肥胖，即内脏脂肪增多与PD患者合并MS及动脉硬化密切相关;PD患者的炎症状态与其内脏脂肪水平密切相关;内脏脂肪主要与糖脂代谢联系紧密。我们推测内脏脂肪通过影响糖脂代谢、炎症因子加速合并MS的PD患者发生动脉硬化，但其中的因果关系尚需深入研究，进而指导治疗，改善PD患者预后。

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