老年缺血型视网膜中央静脉阻塞治疗探析——附2例病例分析

李学晶 唐由之 张守康 张海涛

2山东省寿光市中医院眼科

缺血型视网膜中央静脉阻塞是老年常见眼病，视力预后差，治疗棘手，即便积极干预也收效甚微。我们临床工作中观察到某些病例经过早期、长期服用“益气活血化瘀”中药，治疗效果较好，现将我们的经验介绍如下。

1 既往中西医对视网膜中央静脉阻塞的认识

视网膜中央静脉阻塞（central retinal vein occlusion，CRVO）的患病率约为 0.7%～1.6%〔1〕，按照视网膜血流灌注程度将其分为非缺血型和缺血型2类。非缺血型预后较好，但约30%可以转为缺血型，约34%CRVO发病即为缺血型，视力预后差，且40%～80%可以并发新生血管性青光眼〔2〕。目前，对缺血型CRVO的治疗主要是激光、药物和手术等，激光对缺血型CRVO引起的黄斑水肿治疗无效〔1〕，黄斑水肿的治疗以药物（主要是曲安奈德和抗新生血管生成因子玻璃体腔注射）为主，但Sharma A〔3〕认为玻璃体腔注射曲安奈德治疗静脉阻塞后黄斑水肿短期效果尚可，但长期效果一般。 Hou J〔4〕发现 bevacizumab 治疗BRVO的效果和曲安奈德类似。Sun XD〔5〕提出抗新生血管生长因子治疗亦应小心黄斑水肿复发及需要重复注射的问题。各种手术疗法（放射状视神经切开术、玻璃体切割术等）因并发症多、疗效不确切尚未得以公认〔6〕。因此，缺血型CRVO急需治疗，但目前的各种疗法尚无肯定的治疗效果，是眼科难治病。

视网膜静脉阻塞，中医认为属“暴盲”或“视瞻昏渺”范畴。病机多因气滞血瘀，脉道阻塞，血溢络外，蒙蔽神光；或阴虚阳亢，气血逆乱，血不循经，溢于目内；或脾肺虚弱，气血不充，脉络失养，统摄无权所致〔7〕。有医家认为CRVO患者视网膜静脉血管迂曲、扩张、眼底大量出血、渗出，为典型的“血瘀证”表现，故属于“血症”范畴，应按血症分期治疗。在出血活动期（发病15 d以内）治疗要止血为先；在瘀血期（出血后15 d～2个月间）治疗要行血化瘀；病至后期（发病2个月后）以补虚祛痰行瘀散结为主。近代医家治疗视网膜静脉阻塞多从病机入手结合“血症”分期观点论治〔8-11〕，疗效较佳，然而，中医药临床观察中普遍存在病例选择范围宽（包含多种类型的视网膜静脉阻塞，且对中央视网膜静脉阻塞并未具体分为缺血型和非缺血型）的缺点，因非缺血型视网膜静脉阻塞预后较好，因此，将各种视网膜静脉阻塞合为一体来计算疗效，并不为广大医家认可。实际上，据我们临床观察，缺血型CRVO的治疗十分困难，运用常规的中医治疗方法患者视力常难有提高，视力预后差。

2 我们对老年缺血型视网膜静脉阻塞的认识

我们认为，CRVO以中老年人多见，国外报告的发病年龄平均为64.8岁，我国CRVO平均年龄为44.3岁。此时，患者普遍开始出现以气虚和阳虚为主的脏气虚衰的证候。脾主运化，为气血生化之源，“气为血帅”，脾气虚则气血津液化生不足，血行不畅；肾气虚则鼓动无力，主水及藏精的功能失职，导致水液或痰湿潴留；肾阳虚则真阳不足，畏寒肢冷，温化行血无力。因此，我们认为，CRVO患者普遍存在气虚血瘀的基本病机（与西医认为本病存在血流缓慢、易于出现血流淤滞的病机相吻合），当存在恼怒、忧思、过劳等七情和劳役因素时，表现为肝阳上亢、气血不足、气滞血瘀等证候（诱因），则发为本病，表现为眼底渗血（气虚、气滞导致血瘀，渗血）和出血（肝阳上亢导致血管破裂，出血）。故针对缺血型CRVO，“血瘀”为基本病机，“肝阳上亢”、“气血不足”、“气滞”为诱发因素，其治疗应以“活血化瘀”为基本治则并贯彻始终。具体如下：（1）病情初期，即上文所提之“出血活动期”、“早期”，尽管存在眼底渗血或出血（表象），但其实际为“血瘀”所导致，“血瘀”越重，血液回流越困难，则渗血或出血越严重，缺血越明显。因此，我们认为此期尽管刚刚发生眼底出血，其治疗仍应以“活血化瘀止血”为主，而非既往提出的“此期应凉血止血”，大量“凉血止血”药物的使用只会进一步加重“血瘀”，使病情恶化。对于气虚血瘀，辅以益气；气滞血瘀，辅以行气；肝阳上亢，辅以平肝治疗。（2）瘀血期（中期）仍遵从既往的治则。（3）晚期的治疗，应“活血化瘀”与补血、益气、温阳、散结并重。（4）对于缺血型CRVO的治疗，“活血化瘀”药物服用的时间宜长，病情晚期可以间断服药，总的用药时间在6～9个月为宜，一般此时眼底出血已完全吸收，造影检查血液循环时间也基本正常。

3 病例分析

病例1，王某，男，60岁。2004年8月2日就诊，主诉“左眼视物发花1个月”。病史：右眼因“视网膜中央静脉阻塞”视力已降为0.01。查：左眼视力0.8，前节（－），眼底视盘轻度充血，静脉扩张明显，全眼底弥漫放射状片状出血，黄斑部轻度水肿，中心凹反光（－）。诊断：左眼CRVO。以活血通络为主，辅以凉血益气。方药：黄芪20 g、地龙 6 g、郁金10 g、路路通10 g、红花 10 g、葛根 15 g、丹参 15 g、生地黄 12 g、当归 10 g、赤芍 10 g、生炒蒲黄各15 g、茜草 10 g、三七粉分冲3 g。2004年9月14日，查患者左眼视力0.8，眼底情况同前。因患者血压偏低、乏力，改治则为益气升阳为主，辅以活血止血。方药：黄芪20 g、升麻10 g、生地黄 10 g、当归 10 g、生炒蒲黄各15 g、赤芍10 g、丹参 10 g、桔梗 10 g、党参 10 g、大小蓟各15 g、车前子包20 g、桂枝 6 g、三七粉分冲3 g。2004年 10月8日，左眼视力0.5，眼底同前。考虑视力下降可能与黄斑部水肿加重有关，改治则为凉血活血利水，方药：黄芪 20 g、生地黄 15 g、赤芍 10 g、川芎 10 g、地龙 10 g、丹参 20 g、葛根 15 g、白茅根 15 g、红花 10 g、白术 15 g、薏苡仁 15 g、车前子包20 g、甘草 6 g、三七粉分冲3 g。2004年11月5日，左眼视力0.3，眼底同前。考虑肝火上炎致视力不断下降，改治则为清肝通络，方药：黄芪 15g、生地黄 20g、归尾 10g、赤芍 10g、栀子 10 g、丹皮 15 g、茜草 15 g、旱莲草15 g、生炒蒲黄各10 g、地龙 10 g、丹参 20 g、葛根 20 g、三七粉分冲3g、车前子包20g。2004年11月19日，左眼视力0.02，眼底大量出血、黄斑水肿明显（图1），FFA提示：缺血型CRVO。分析：该病例初期治则为活血通络，视力尚能够维持，此后，更改治则为益气升阳、凉血活血利水、清肝通络后则视力不断下降，提示：对于缺血型CRVO的治疗“活血化瘀”的治疗应贯彻始终。

病例2，钱某，男，70岁。2008年3月3日就诊，主诉“左眼发花1个月”。查右眼矫正视力1.5，左眼矫正视力0.06。右眼（－），左眼底视盘模糊不清，全视网膜散在出血（图2），FFA提示：缺血型CRVO。诊断：左眼缺血型CRVO。治疗以活血凉血为主，方药：生蒲黄包30 g、姜黄 30 g、旱莲草 35 g、女贞子 40 g、茜草 20 g、生侧柏叶 20 g、桃仁 12 g、川芎 20 g、丹参20 g、黄芪 20 g、丹皮 15 g、枸杞子 30 g、生地黄 20 g。2008年3月24日，主诉“服药时视力仍在恶化，但最后1周时视物逐渐清晰”。查：左眼视力0.15-1，眼底出血较前浓厚（图3），治疗以活血凉血为主，上方改川芎15 g、黄芪30g，加生地黄20 g。此后，方药以活血化瘀和凉血止血交替为用，视力提高至0.3。至2008年8月8日，眼底仅残留少量片状出血。2009年1月5日，左眼视力0.4-2，眼底出血全部吸收，视盘表面有新生血管（图4），治疗以活血化瘀、补益肝肾为主，方药：制何首乌30g、黄精30g、生蒲黄包20g、姜黄20g、旱莲草30g、女贞子35g、红花10g、桃仁10g、大小蓟各15 g、生侧柏叶 15 g、当归 15 g、川芎 15 g、黄芪30 g、牛膝10 g、生炒枣仁各20 g。此后，治疗基本不变，至2010年4月16日，左眼视力为 0.4+2。分析：（1）该病例早期运用活血化瘀药后，出血增加，但视力不降，说明用药的方向是正确的，如果临床上不能肯定，可以辅助眼底荧光造影检查，看视网膜循环时间是否有变化或视网膜电图检查，看a、b波幅值及OPs的变化。（2）治疗缺血型CRVO，活血化瘀药宜早期、长期应用，该病例持续用药2年，视力得到提高。

综上所述，我们认为对于缺血型CRVO的治疗，“气虚血瘀”是基本病机，“活血化瘀”药物宜早期、长期服用。目前，这种观点是否正确尚有待动物实验和临床观察的验证。

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