精杞明目汤治疗肝肾阴虚型结膜松弛症的临床观察

项敏泓 张兴儒 李青松 刘龙明 周欢明 韩竹梅

结膜松弛症（conjunctivochalasis，CCh）是一种老年人常见的年龄相关性眼病〔1-2〕，随着人口老龄化加快，病人日趋增多。病人主诉眼部干涩、异物感、泪溢，严重病例伴有刺痛、灼痛感，角膜溃疡或结膜下出血等，影响眼视觉和生活质量〔3-5〕。自2009年7月至2010年6月，我们在西药常规疗法基础上，采用精杞明目汤治疗肝肾阴虚型结膜松弛症，取得了较好疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2009年9月～2010年6月在上海中医药大学附属普陀医院眼科门诊就诊的结膜松弛症患者共36例，应用随机数字表法将其分为2组。精杞明目汤组：18例（36只眼），男8例，女10例；年龄65～81 岁，平均（70.95±5.42）岁；张兴儒诊断分级标准〔3〕，I级3只眼，II级15只眼，III级14只眼，IV级4只眼。对照组：18例（36只眼），男7例，女11例；年龄67～80 岁，平均（71.35±4.57）岁；张兴儒诊断分级标准〔3〕，I级 4 只眼，II级 14 只眼，III级 15 只眼，IV 级3只眼。2组在性别、年龄、病程等方面差异均无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 病例纳入标准及排除标准

1.2.1 结膜松弛症纳入标准〔3-4〕：（1）患者有流泪、干涩、异物感等相关症状之一者。（2）裂隙灯检查球结膜过度松弛成皱褶堆积在眼球与下睑缘、内外眦部之间，阻碍泪液流向。（3）泪河异常。（4）观察角膜、泪腺及泪点正常，无泪点狭小、闭塞或阙如，冲洗泪道通畅，无引起鼻泪管开口处阻塞的鼻腔病变或异常者，睑缘无内外翻及倒睫。（5）无影响泪液学异常的其他眼病及全身性疾病，也无眼部手术史，3个月内未应用影响泪液的药物。

1.2.2 中医纳入标准：在符合结膜松弛症纳入标准的病例中，按中医标准入选，以肝肾阴虚型结膜松弛症患者为观察对象，表现为眼内干涩不爽，双目频眨，羞明畏光，白睛隐隐淡红，久视后则诸症加重，伴口干少津，腰膝酸软，头晕耳鸣，夜寐多梦，舌红，苔薄，脉细。

1.2.3 病例排除标准：（1）患有睑缘炎、瞬目异常、眼睑位置异常等蒸发过强的干眼症者；（2）有全身免疫性疾病，如Sjogren’s综合征等；（3）闭角型青光眼或眼内压增高者以及角膜炎患者；（4）妊娠或哺乳期妇女，过敏体质者；（5）有严重心血管疾病、肝肾功能障碍以及糖尿病患者。

1.3 材料及仪器

裂隙灯显微镜（苏州医疗器械厂生产），泪液检测滤纸条和荧光素钠眼科检测试纸（天津晶明新技术开发有限公司）。

1.4 治疗方法

1.4.1 对照组：人工泪液（0.1%玻璃酸钠滴眼液）常规点眼，每日4次，治疗3个月。

1.4.2 精杞明目汤组：在对照组局部药物治疗的基础上，加用精杞明目汤口服治疗。精杞明目汤药物组成：黄精 20 g、枸杞子 15 g、麦冬 20 g、茯苓 10 g、炙甘草3 g、旱莲草15 g、川芎3 g。水煎分2次服，每日1剂，治疗3个月。

1.5 观察指标

对所有结膜松弛症患者进行症状评估和泪液功能评估，采用泪膜破裂时间（breakup time of tear film，BUT）评估结膜松弛症患者泪膜的稳定性，采用基础Schirmer试验评估结膜松弛症患者泪液分泌量的变化。所有检查均由同一人完成，收集治疗前及治疗后3个月各项结果进行比较。

1.5.1 眼部症状评价：采用国际眼表面疾病指数（ocular surface disease index，OSDI）积分法对患者进行眼部症状问卷调查评分。评价的症状：（1）畏光；（2）眼有异物感；（3）眼酸痛；（4）视物模糊；（5）低视力；（6）无法阅读；（7）无法夜间驾驶；（8）无法电脑工作；（9）无法看电视；（10）刮风时眼不适；（11）干燥时眼不适；（12）开空调时眼不适。每项积分按症状持续时间计算，全部时间为4分，大部分时间为3分，一半时间为2分，小部分时间为1分，从未出现症状为0分，对12道题不必全部回答。OSDI积分计算公式为：（总积分数×25）/答题数，总分为100分。分数越高表明眼表面疾病越严重，该评分被认为具有客观性、高效性和准确性〔2〕。 随访的第 1、2、3 个月采用填表方式询问患者治疗后自觉症状改善程度，第3个月OSDI积分在60分以上为无效，60～30分为改善，30分以下为治愈。

1.5.2 BUT测定：用1滴生理盐水浸润检测试纸的荧光素钠部分，将蘸湿部分轻轻接触受试者的结膜。嘱患者瞬目数次，使荧光素在角膜表面均匀分布。然后让患者自然开大眼睑，同时秒表计时，记录从最后一次瞬目到角膜表面出现第1个黑斑的时间。重复3次，取其平均值。

1.5.3 基础Schirmer试验：在同一暗室内进行。检查时间均为每天上午 10∶00—12∶00，检查前结膜囊内滴入0.5%盐酸丙美卡因滴眼液1滴，5 min后，将滤纸圆头端沿折线处折叠置于患者下睑结膜囊中外1/3处，5 min后取出滤纸，测量湿长。重复2次，取其平均值。

1.6 统计学方法

应用SAS9.0统计软件包对所有数据进行统计分析。计量资料用t检验，计数资料用卡方检验，等级资料用秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 眼部症状

治疗3个月后，精杞明目汤组18例36只眼中有11眼症状消失，16只眼改善，9只眼无效，有效率75.0%。对照组18例36只眼中有6只眼症状消失，10只眼改善，20只眼无效，有效率44.4%。精杞明目汤组的症状改善情况明显好于对照组（P=0.03）（表1）。其中，精杞明目汤组Ⅲ级结膜松弛症患者14只眼中6只眼无效，8只眼改善；Ⅳ级4只眼中3只眼治疗无效，1只眼改善。而对照组Ⅲ级结膜松弛症患者15只眼中14只眼无效，1只眼改善；Ⅳ级3只眼治疗均无效；Ⅱ级14只眼中3只眼无效。可见对照组对Ⅲ、Ⅳ级结膜松弛症患者眼部症状的改善效果不佳。

表1 2组结膜松弛症患者眼部症状改善情况（眼数，%）

2.2 泪膜破裂时间（BUT）

2组治疗前BUT差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后3个月，精杞明目汤组BUT较治疗前明显延长，差异有统计学意义（P＜0.05）；对照组的BUT值也较治疗前延长，但差异无统计学意义（P＞0.05）。2组治疗后 BUT差异无统计学意义（P＞0.05）（表 2）。

2.3 基础Schirmer试验

2组治疗前基础Schirmer试验差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后3个月，精杞明目汤组基础Schirmer试验值较治疗前增加，差异有统计学意义（P＜0.05）；对照组治疗前后差异无统计学意义（P＞0.05）。2组治疗后基础Schirmer试验结果比较，差异有统计学意义（P＜0.05）（表 2）。

表2 2组结膜松弛症患者治疗前后泪膜破裂时间及基础Schirmer试验比较（）

表2 2组结膜松弛症患者治疗前后泪膜破裂时间及基础Schirmer试验比较（）

注：①治疗前后组内比较，P＜0.05；②治疗后组间比较，P＜0.05。

BUT（s） 基础 Schirmer试验（mm）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后精杞明目汤组 36 7.72±2.90 10.38±3.97① 8.17±4.37 10.43±4.41①②对照组 36 7.84±3.02 9.24±4.17 8.15±4.25 8.47±3.21

3 讨论

Mimura T调查东京医科大学医院就诊的1416例1～94岁人群，结膜松弛症患病率为85.24%〔2〕。李青松调查上海市曹杨新村街道≥60岁2110人（4220只眼）中有930例（1762只眼）患有结膜松弛症，患病率为44.08%，其患病率随着年龄增大而增高，呈现年龄相关性〔1〕。

结膜松弛症是多因素作用的结果：松弛的结膜与其下方组织结合疏松，且过度变薄、弹性下降、张力降低，在瞬目或闭眼时下睑缘张力增高向上推压，使结膜明显堆积在眼球与下睑缘、内外眦部之间，形成皱褶，突出于眼表曲面〔6-7〕，进而影响泪液的流动、分布、排泄，扰乱了球结膜、泪液和睑缘三者的平衡关系，使眼表自动反馈调节系统失调，导致了泪液动力学失衡为先，静力失衡为主的变化。泪膜稳定性下降，泪液中黏蛋白减少〔8〕，出现调节凋亡相关蛋白质和防御素等蛋白质组及酶的异常表达〔9〕，引起眼表泪液学异常的病理循环。

西医有关结膜松弛症治疗的研究已较为完善，主要通过手术切除松弛球结膜和补充人工泪液为主〔10〕。但手术本身是一种创伤，且不容易为病人所接受，而人工泪液等药物治疗治标不治本，虽然能暂时缓解患者眼部刺激症状，但容易反复，对病程较重的结膜松弛症患者无效。因此，为了寻找一种更加适宜的治疗方法，我们把研究的角度转向祖国传统医学。中医学“整体观念”和“辨证论治”的理论为本病的治疗提供了一个新的思维角度。

结膜松弛症在中医学上属于“白涩症”的范畴，临床表现主要有：眼内干涩不爽，双目频眨，羞明畏光，白睛隐隐淡红，久视后则诸症加重，伴口干少津，腰膝酸软，头晕耳鸣，夜寐多梦，舌红，苔薄，脉细。其病机以肝肾阴虚为主：肝开窍于目，肝脉连目系，肝气通于目，泪为肝之液，肝阴不足，目失濡养可致眼干涩不适；肾为水脏，主津液，肾阴不足则目外少润泽之水，内缺充养之液，双目干涩结膜松弛。肝肾阴虚贯穿了结膜松弛症发生发展的全过程，并成为影响本病预后及转归的主要因素。

本研究中，我们依据中医对结膜松弛症的认识，在使用人工泪液的基础上，采用精杞明目汤对该病的肝肾阴虚型患者进行治疗，取得了较好疗效。方中黄精、枸杞子、麦冬滋补肝肾，养阴生津，培补先天之精血；茯苓、炙甘草健脾益气，以助精血生化之源；阴虚易生风、生内热，取用旱莲草既补肝肾之阴，又凉血清热；川芎上行头目，引药上行。综观全方，既滋补肝肾又培补后天，起到养阴生津，润泽眼目的作用。

从临床结果上来看，精杞明目汤组治疗眼部症状的有效率（75.0%）高于对照组（44.4%）（P=0.03）；精杞明目汤组的BUT值及基础Schirmer试验结果均较治疗前明显改善（P＜0.05），治疗后基础Schirmer试验结果与对照组比较有统计学意义的差异（P＜0.05），而对照组治疗前后2项指标的差异无统计学意义（P＞0.05）。这表明联合服用精杞明目汤在改善结膜松弛症患者眼部症状，以及稳定泪膜和改善泪液学异常方面优于单纯人工泪液治疗，较常规西药有一定优势。推测其机制可能是通过促进泪液分泌、维护泪膜稳定而起到促进眼表组织损害修复的作用，具体情况尚待进一步的研究。

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