视网膜静脉阻塞导致新生血管性青光眼的中西医结合治疗

闫希冬 齐 霞 李 霞 王瑞夫

新生血管性青光眼（neovescular glaucoma，NVG）属于难治性青光眼范畴，可由视网膜血管病变，如视网膜静脉阻塞、糖尿病性视网膜病变、视网膜血管炎等引起。治疗困难，预后极差，致盲率很高〔1〕。我们在2007年1月至2010年1月，对170例（182眼）视网膜中央静脉阻塞导致的新生血管性青光眼，采用中西医结合治疗，效果较好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 新生血管性青光眼分期

1期：瞳孔缘、小梁网或二者均出现异常走向的新生血管，无青光眼体征。2期：1期表现，并出现眼压升高（开角型新生血管性青光眼）。3期：小梁网表面覆盖的新生血管膜收缩造成部分或全部房角关闭，引起青光眼，周边虹膜前粘连及虹膜红变常见〔2〕。根据临床表现的轻重3期又分为3A、3B、3C期，3A期前房穿刺后前房无明显出血；3B期前房穿刺后前房有明显出血；3C期伴有前房积血或玻璃体积血。

1.2 临床资料

视网膜中央静脉阻塞导致的新生血管性青光眼共170例（182只眼），年龄24～78岁，平均62.52岁；男105例，女65例；1期者13例（13只眼），2期者97例（98只眼），3期者 60例（71只眼），其中 3A 期36例（46只眼）、3B 期 13例（14只眼）、3C 期 11例（11 只眼）。 视力：手动～0.5；眼压：30～60 mmHg。 均行眼底荧光造影诊断为视网膜中央静脉阻塞，排除由高血压、糖尿病病变引起的眼底疾病。

1.3 手术治疗

根据患者新生血管的情况选择不同术式：1期患者（13只眼）行玻璃体腔注射曲安奈德；2期患者（98只眼）施行复合式小梁切除+羊膜移植术；3A期患者（46只眼）行Ahmed引流阀植入+前部玻璃体切割+玻璃体腔注射曲安奈德术；3B期患者（4只眼，前房穿刺前房有明显出血，但于次日观察出血有部分吸收）、3C期患者（1只眼，住院后约3日，观察前房出血有部分吸收），予施行Ahmed引流阀植入+玻璃体切割+玻璃体腔注射曲安奈德术，另20只眼行睫状体光凝术（3B期10只眼、3C期10只眼前房出血或玻璃体积血无吸收）。以上所有眼屈光间质透明者均行全视网膜激光光凝术。

1.3.1 复合式小梁切除+羊膜植入术：作以穹窿为基底的结膜瓣，电凝止血，制作以角巩膜缘为基底的梯形巩膜瓣（1/2巩膜厚），约3.5 mm×4.0 mm大小，向前分离至角膜缘透明区内1 mm，筋膜下放置0.2 mg/ml丝裂霉素棉片3 min，10 ml生理盐水冲洗。角膜缘内侧行前房穿刺，缓缓放出少量房水，在巩膜瓣下行2 mm×1 mm小梁切除及相应的周边虹膜切除。将3层大小约6 mm×6 mm的羊膜上皮面向上平铺于巩膜床上，前端距小梁切口后边缘2 mm，2个前角间断缝合于浅层巩膜上。巩膜瓣2角各缝合1针。角膜缘穿刺口注入平衡盐溶液恢复前房至正常深度，连续缝合球结膜瓣。

1.3.2 Ahmed引流阀植入+前部玻璃体切割+玻璃体腔注射曲安奈德术：由颞侧角膜缘剪开球结膜分离Tenon氏囊，电凝止血，将0.2 mg/ml丝裂霉素棉片置于筋膜下3 min，取出棉片，用10 ml生理盐水冲洗。将引流盘置于两条直肌间，缝合固定于巩膜，盘的前缘距角膜缘约10 mm。角膜缘内侧行前房穿刺减压，放出少量房水。引流管前端于角膜缘后2 mm植入前房，间断固定缝合引流管。角膜缘后4 mm处做巩膜穿刺，行前部玻璃体切割，后玻璃体腔注入曲安奈德4 mg（0.1 ml）。前房注入少量黏弹剂，引流管上用6 mm×9 mm的异体巩膜覆盖，固定缝合，连续缝合球结膜。

1.3.3 Ahmed引流阀植入+玻璃体切割+视网膜激光光凝+玻璃体腔注射曲安奈德术：行三通道玻璃体切割术，将玻璃体切除干净，行全视网膜激光光凝，玻璃体腔内注入曲安奈德4 mg（0.1 ml），Ahmed阀植入方法同前，缝合球结膜。

1.3.4 术后处理：术后给予非甾体或激素滴眼液及抗生素眼液，术后前房渗出明显的患者给予妥布霉素+地塞米松半球后注射。出现并发症时根据并发症情况首选药物治疗，如药物治疗失败，则行针对并发症的补救性手术治疗，如脉络膜下腔出血，可以在手术后1周时行脉络膜下腔放液，浅前房者行前房成形术或前段玻璃体切割术等。

1.4 中医治疗

按照成都中医药大学王明芳教授眼底出血性疾病的分期标准〔3〕，所有病例辨证为死血期及干血期（眼底出血大于2个月，血色黯黑，出血部分或全部吸收，视网膜色泽秽浊，其表面或玻璃体有增殖形成）。于术前3天、术后3个月口服活血止痛、利水减压中药，“补阳还五汤”加减：生黄芪30 g，当归尾12 g，川芎 9 g，桃仁 9 g，红花 9 g，赤芍 12 g，郁金 12 g，茺蔚子 15g，石菖蒲 9g，茯苓 30g，车前子 10g，海藻 10g，昆布10 g。

1.5 疗效评价

所有患者在术后7天内及第1、3、6、12个月行视力（标准对数视力表）、裂隙灯显微镜、眼压（非接触式眼压计）及检眼镜检查，以眼压、视力、虹膜新生血管情况作为评价指标。

1.5.1 眼压：成功：眼压＜21 mmHg；显效：局部加用1～2种降眼压药物，眼压＜21 mmHg；有效：加用1～2种降压药物，21 mmHg＜眼压＜30 mmHg，症状缓解；无效：经手术+1～2种局部降眼压药物治疗，眼压仍＞30 mmHg，不能控制，症状不缓解。

1.5.2 视力：术后12个月进行视力评价。改善：视力提高2行或以上；不变：术后与术前视力相同，或变化少于2行；减退：视力下降2行或以上，如视力小于0.1。视力低于0.1按以下方法计算：光感、手动、数指、0.02、0.04、0.06、0.08、0.1，每提高 1 级为增加 1行。

1.5.3 虹膜新生血管：以钟点数记录术前及术后12个月时虹膜新生血管分布范围，钟点数减少3个钟点及以上者为消退，否则为不变。

2 结果

2.1 眼压

治疗后12个月时，1期、2期、3A～C期的眼压控制成功率分别为84.6%、58.2%、52.2%、78.7%、81.8%，总成功率61.5%（表1）。但各期患者由于病情和治疗方法不同，眼压控制的具体情况有一些差异（表 2）。

1期患者（13只眼）行玻璃体腔注射曲安奈德后，初期因激素作用仍有部分患者眼压增高，但大多于3个月后眼压控制趋于稳定 （成功率1个月后为73.4%，3个月后为82.3%，6个月后为84.8%，12个月后为84.6%）；2期患者（98只眼）施行复合式小梁切除+羊膜移植术，早期成功率较高（1个月后为81.4%，3个月后为75.3%），随着时间的推移，成功率下降，6个月后眼压控制率稳定（6个月后为63.5%，12个月后为58.2%）。

3A期患者（46只眼）行Ahmed引流阀植入+前部玻璃体切割+玻璃体腔注射曲安奈德术，后期因引流阀盘包裹、纤维化等问题亦出现成功率下降的趋势（1个月后为77.4%，3个月后为65.3%，6个月后为56.5%，12个月后为52.2%）。

3B期（4只眼）、3C期患者（1只眼）施行Ahmed引流阀植入+玻璃体切割+玻璃体腔注射曲安奈德术，其余患者施行睫状体光凝术。3B期患者眼压成功率1个月后为87.4%，3个月后为81.3%，6个月后为79.5%，12个月后为78.7%；3C期患者1个月后为91.4%，3个月后为85.3%，6个月后为83.5%，12个月后为81.8%）。3B期眼压控制成功率较3C期低，可能与3C期患者中较多采用睫状体光凝术有关，该方法往往能在早期得到更好的眼压控制率。

2.2 视力

治疗后12个月时，1期、2期、3A～C期患眼的视力改善率分别为46.2%、51.0%、52.2%、42.9%、9.1%，总的视力改善率为47.8%（表3）。其中3期患者中行睫状体光凝术者的视力均不提高。

表1 各期新生血管性青光眼治疗后12个月的眼压疗效（眼数，%）

表2 各期新生血管性青光眼不同时间的眼压成功率（%）

表3 各期新生血管性青光眼治疗后12个月的视力疗效（眼数，%）

2.3 新生血管情况

治疗12个月后，1期、2期、3期患眼的虹膜新生血管消退率分别为72.0%、72.9%、46.2%。1、2期患者的效果较好。

2.4 术后并发症

术后早期并发症主要为浅前房（28只眼，15.1%）和前房积血（20只眼，10.1%），经积极治疗后均可解决。3例行睫状体光凝术后出现眼球萎缩。所有患者均无虹膜脱出、滤过泡渗漏、前房消失、晶状体混浊、脉络膜脱离、持续性低眼压及低眼压性黄斑病变等并发症。治疗后12个月，2期25只眼（25.5%）、3期4只眼（29.4%）发生滤过泡或青光眼阀包裹、纤维化，此为术后晚期主要的并发症。

3 讨论

视网膜中央静脉阻塞后新生血管性青光眼的发病率为10%～20%，71%的病例发生在发病6个月以内，因此视网膜中央静脉阻塞导致的新生血管性青光眼发病快、视力损害严重，治疗十分困难，主要表现为顽固的高眼压，难以缓解的病痛，以及视功能不可逆转的严重损害。其发病与静脉阻塞后的视网膜缺血有关，大量血管生长因子扩散至眼前部，使瞳孔缘、虹膜表面、虹膜根部及前房角形成新生血管，纤维血管膜收缩，引起房角变性、粘连，造成房水流出障碍〔4〕。该病的治疗非常棘手，视力预后差，药物治疗往往难以奏效，单纯性滤过手术的成功率仅为11%～33%〔5〕。因此需要采用综合的治疗方法，包括原发病的治疗、视网膜缺血状态的消除以及高眼压的控制，涉及药物、激光光凝及手术等多个方面。

激光光凝视网膜毛细血管无灌注区可以通过破坏视网膜色素上皮细胞和感光细胞，缓解组织缺血、缺氧，是治疗视网膜静脉阻塞继发视网膜新生血管的重要方法，已经得到较多医家的认同〔6-7〕。曲安奈德是含氟长效糖皮质激素，玻璃体腔注射该药能减轻免疫反应，阻止前列腺素及其它炎性因子的释放，降低视网膜血管的通透性，同时增加血—视网膜的屏障功能〔8〕。此两种方法均有助于抑制视网膜及虹膜的新生血管。手术治疗方面主要有复合式小梁切除术、人工引流物植入术、玻璃体切割术、半导体激光经巩膜睫状体光凝术等。

在本文中，我们采用中西医结合的方法治疗视网膜静脉阻塞引起的新生血管性青光眼。中医方面，本病属于眼底出血性疾病的死血期及干血期，结合高眼压的表现，当活血止痛、利水减压，予“补阳还五汤”加减：方中当归尾、川芎、赤芍、桃仁、红花祛瘀明目；黄芪补气活血，石菖蒲通络，郁金化痰散瘀；茺蔚子，茯苓，车前子祛瘀利水；海藻，昆布软坚散结。全方对于改善视网膜微循环及组织缺血、缺氧瘀血状态及提高视力有积极作用。

西医治疗方面，对所有屈光间质透明患者施行全视网膜光凝治疗，并根据患者不同的病情，制定个体治疗方案：1期患者（13只眼）行玻璃体腔注射曲安奈德；2期患者（98只眼）施行复合式小梁切除+羊膜移植术；3A期患者（46只眼）行Ahmed引流阀植入+前部玻璃体切割+玻璃体腔注射曲安奈德术；3B期（4只眼）、3C期（1只眼）前房、玻璃体积血吸收者施行Ahmed引流阀植入+玻璃体切割+玻璃体腔注射曲安奈德术，其余前房、玻璃体出血无吸收者（20只眼）行睫状体光凝术。

治疗后12个月时，1期、2期、3A～C期的眼压控制成功率分别为84.6%、58.2%、52.2%、78.7%、81.8%，总成功率61.5%，高于孙兴怀等报道的11%～52%〔10〕。3B、3C期的眼压成功率高于2期的眼压成功率，可能与早期选择了玻璃体切割术和睫状体光凝术有关。各期的视力改善率分别为46.2%、51.0%、52.2%、42.9%、9.1%，总的视力改善率为47.8%，1、2、3A期者治疗后视力明显高于3B与3C期者，3期患者中行睫状体光凝术者的视力均不提高。

因此我们认为，对于视网膜静脉阻塞导致的新生血管性青光眼必须采用综合治疗的方法，制定个体化的治疗方案，特别是配合中药治疗可帮助纠正视膜缺氧情况，促进新生血管消退，并降低手术并发症，明显改善治疗效果。如果病人的病情及经济条件允许，在早期行眼底视网膜光凝（发生视网膜中央静脉后），选择玻璃体切割术或青光眼阀植入术，配合中医疗法，可使患者视力得到最大程度地恢复，值得在临床推广应用。

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