视网膜动脉阻塞治疗的时间窗——附14例病例报告

宋剑涛 郭欣璐 袁敏立 任燕如 接传红 高健生

视网膜动脉阻塞分为视网膜中央动脉阻塞（central retinal artery occlusion，CRAO）与视网膜分支动脉阻塞（branch retinal artery occlusion，BRAO），是一种急重的眼科疾病，患病率 0.5‰到 1.5‰〔1〕，阻塞原因主要为栓塞、动脉管壁改变与血栓形成〔2〕。由于视网膜在短暂缺血后会引起不可逆性神经细胞死亡，因此该病可导致严重的视功能下降（视力在指数或更差）〔3-4〕，61%的 CRAO 患者最终视力低于 0.05〔5〕，严重影响患者的工作及健康〔6〕。动物实验研究显示，完全性CRAO 105 min后，神经视网膜的损害即为不可逆性〔3〕。有临床报告称CRAO所致视网膜缺血的时间小于72 h者有希望恢复一定的视力〔7〕，超过这个时间后很多患者的治疗被放弃，使其永久性丧失视力。同时也有文献提示，目前对人类视网膜能耐受多久缺血而不发生不可逆性损伤尚不明确〔8〕。那么，有关视网膜动脉阻塞治疗的时间窗或者发病后多久仍值得积极治疗就成为临床医生必须面对的一个问题。近年我科遇到很多因就诊条件所限，或对该病认识不足，到就诊时已距发病时间较长的患者（最短12 h，最长2个月），予采用常规疗法、联合中药、促神经修复药物治疗，获得了意想不到的疗效，希望对回答上述问题有所帮助，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

2004年9月到2009年1月在中国中医科学院眼科医院一病区就诊的视网膜动脉阻塞患者14例（15只眼），符合视网膜动脉阻塞的诊断标准：视力突然急性下降、传入性瞳孔阻滞或瞳孔散大，视网膜灰白水肿，黄斑樱桃红，视网膜血管变细；排除血管炎、血管畸形者。其中男8例，女6例，年龄18～74岁；发病时间 12 h～60 d；CRAO 13只眼，BRAO 2只眼；视力从光感～0.4；1例患者为下颌关节糖皮质激素封闭注射后引起的双眼CRAO。有关的人口统计学特征及临床特征见表1。

1.2 视功能检查

视力检查用国际标准视力表，小于0.01的用数指、手动、光感、无光感表示。视野用October101视野计，采用LVP程序。

1.3 治疗方法

所有患者经门诊确诊后住院治疗，立即给予舌下含服硝酸甘油，球后注射山莨菪碱，吸氧，静脉滴注疏血通注射液、乙酰谷酰胺注射液，肌肉注射腺苷钴胺注射剂，口服中药，益气通络，方用黄芪、川芎、当归、地龙等。统计7 d、14 d、30 d的视力、视野结果。

1.4 视力改善的判定〔9〕

视力提高1行者；不及0.1的提高0.04及以上者；低于0.02的，视力从数指到0.02或大于0.02；从手动到数指；从光感到手动；从无光感到光感。

1.5 统计方法

用SPSS11.0软件进行数据处理，计量资料以均数和标准差（）表示，视力、视野比较用 t检验（小数视力转换为LogMAR视力后进行比较）；两分类指标的比较用χ2检验。以P＜0.05作为差异有统计学意义。

表1 例视网膜动脉阻塞患者病例资料

2 结果

2.1 视力

14例（15只眼）完成7 d治疗，13例（14只眼）完成14 d治疗，11例（12只眼）完成30 d治疗。治疗7 d，15只眼中有11只眼（73.33%）视力改善；治疗14 d，14只眼中有11只眼（78.57%）视力改善；治疗30 d，12只眼中有11只眼（91.67%）视力改善。治疗7 d较治疗前、治疗14 d较治疗7 d、治疗30 d较治疗14 d，患者视力均有改善（检验统计量的概率分别为 P＜0.01、P＜0.05、P＜0.05）（表 2，图 1）。 随访半年，所有患者均视力稳定。

初次就诊时，15只眼中有10只眼存在视网膜水肿或伴有黄斑区樱桃红，另外5只眼视网膜水肿已经消失。初诊伴视网膜水肿患眼的疗效较好，恢复最好的由治疗前的数指/10 cm提高到0.8，最差的1例视力也由光感提高到0.04，而不伴水肿者，有2例视力提高1行，2例从数指提高到0.04及0.08，1例数指/20 cm提高到数指/50 cm。

表2 视网膜动脉阻塞患者不同治疗时间的视力情况（眼数，%）

图1 视网膜动脉阻塞患者治疗前后的LogMar视力（）。治疗前2.47±0.29，治疗后 7 d 1.32±0.26，治疗后 14 d 1.12±0.21，治疗后 30 d 0.82±0.18；治疗7 d较治疗前、治疗14 d较治疗7 d、治疗30 d较治疗14 d视力比较，差异均有统计学意义，检验统计量的概率分别为P＜0.01、P＜0.05、P＜0.05。

2.2 视野

14例患者中有12例完成视野检查。治疗后视野平均敏感度 （mean sensitivity，MS）（11.42±2.56）dB，较治疗前（5.83±1.67） dB 明显改善（P＜0.05）（图 2）。

图2 视网膜动脉阻塞患者治疗前后视野平均敏感度自身比较（n=12）

3 讨论

目前治疗视网膜动脉阻塞的手段主要有常规疗法（按摩眼球、吸氧、降低眼内压、扩张血管应用）、导管技术联合局部溶栓药物动脉内注射疗法（local in-tra-arterial fibrinolysis，LIF）〔10-11〕和 Nd：YAG 激光击栓术治疗BRAO〔12-13〕。文献报道该病的临床研究多在视力突然下降后的6到15 h内，治疗时机一般认为在发病后3～60 h内，且越早越好，那么视网膜动脉阻塞治疗的时间窗是什么呢？在动物实验中视网膜耐受缺血的时间是 3 h〔3〕，Hayreh SS〔14〕在中年、老年猴视网膜中央动脉夹持实验中观察到，视网膜急性缺血后240 min后视神经、视网膜神经纤维层全部或几乎完全损害，只有一些血管条件好的动物可以超出3 h的界限没有损害，但能超过6 h是罕见的〔15-16〕。视网膜对局部缺氧极其敏感的，越早恢复循环，越有可能恢复视功能。

动物实验是通过夹持动脉使血管造成完全阻塞，与动物实验不同，临床上的CRAO一般均为不完全性的，因此视网膜可耐受较长时间的缺血。根据文献报告，因CRAO所致视网膜缺血的时间在72 h内者，有希望恢复一定的视力。本文报告的患者发病最短12 h，最长60 d，通过积极治疗，采取常规疗法联合中药治疗取得了显著疗效，7d时改善73.33%，14 d时改善78.57%，30 d时改善91.67%，在治疗的30 d内随着治疗时间的推移视功能逐步在恢复。由此可见，视网膜动脉阻塞的治疗不能拘泥在传统思维模式：即发病后1～3 d内抢救，超出时间就放弃治疗。应该采取的对策是：只要发病后未经专科常规治疗者都要积极抢救，且时间窗还要足够长，我们的临床实践结果证实，部分患者在治疗30 d后仍有视功能的进一步改善。

视网膜水肿一般在视网膜动脉阻塞4到6周后逐渐消退，我们观察到来诊的15只眼中有10只眼仍有视网膜水肿，经过治疗后视力改善明显，而来诊时视网膜水肿消失者的治疗效果差。因而视网膜动脉阻塞患者不论发病时间多久，只要视网膜水肿存在，就有治疗的价值。据此推测，视网膜水肿存在与否是判断视网膜动脉阻塞预后的有用指标。

迄今，文献中报告的视网膜动脉阻塞的治疗无论是常规疗法，还是LIF、Nd：YAG激光击栓术都是从血管疏通着手，并且是在发病极短的时间内进行的。而实际视网膜动脉阻塞的治疗还需要神经细胞修复治疗。本组病例疏通血管和神经修复治疗并用，采用常规疗法联合益气通络中药以及营养神经药物，以疏通阻塞的视网膜动脉血管，尽可能改善视网膜神经细胞缺血缺氧状况。其中疏血通注射液由水蛭、地龙提取物组成，活血化瘀、通经活络，临床用于急性脑梗塞；乙酰谷酰胺可改善神经细胞代谢，维持神经应激能力，改善脑功能；腺苷钴胺促进神经损伤修复。结果表明疗效显著。

综上所述，采用常规疗法联合中药疏通血管、神经修复治疗视网膜动脉阻塞有效；治疗时间窗不应拘泥在传统概念的发病3天内，而且在发病后视网膜水肿没消失之前治疗可能更有价值。本组病例接受的是综合治疗，除了西药外，还包括口服中药及静脉滴注疏血通注射液，中药对视网膜动脉阻塞有一定疗效，值得进一步深入研究。视网膜动脉阻塞治疗的时间窗也需要眼科医生深入探究。

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