扭动模式和传统模式超声乳化白内障摘除术的临床研究

朱春玲

白内障是全球第1位致盲眼病，目前药物治疗还不能有效地阻止或逆转晶状体混浊，手术治疗仍然是治疗该病的主要手段。超声乳化白内障吸除术具有手术切口小、切口自闭、手术反应轻、术后视力恢复快、散光小等特点，但术中超声探头高频振动产生的能量及乳化颗粒等因素均会不可避免地对眼内组织造成伤害，因此减少超声乳化手术的并发症，提高手术的安全性一直是超声乳化技术研究的热点。Infiniti Vision System超声乳化仪是一种新的超声乳化设备，被称为扭动模式超声。不同于传统模式超声的前后振动，它是一种左右横向摆动，振动距离从传统模式的80μm降到40μm，相当于常规模式的一半。本研究针对扭动模式超声乳化术的有效性和安全性进行前瞻性的临床研究。

1 资料和方法

1.1 一般资料

收集2009年2月至2010年8月在眼科住院的年龄相关性白内障患者125例125只眼，按随机化原则分为扭动模式组和传统模式组。扭动模式组共64例 64 只眼，年龄 59～80 岁，平均年龄（70±14.82）岁，男34例，女30例；II级核 21只眼、III级核 29只眼、IV级核14只眼；右眼38只眼，左眼26只眼。传统模式组共61例61只眼，年龄56～81岁，平均年龄（68±15.75）岁，男 32 例，女 29 例；II级核 20 只眼、III级核28只眼、IV级核13只眼；右眼37只眼，左眼24只眼。2组所有患者均无角膜病、青光眼、糖尿病视网膜病变、年龄相关性黄斑变性、葡萄膜炎、高度近视等病史，无眼部外伤和手术史，角膜内皮计数均大于1300/mm2。2组患者术前情况无明显差异，具有可比性。

1.2 仪器与设备

Infinity超声乳化仪（美国Alcon公司），包括扭动模式手柄、常规模式手柄、MicroTip 0.9 mmABS30度超乳针头，灌注套，I/A针头；15°角膜穿刺刀，2.2 mm角膜穿刺刀，劈核钩，显微撕囊镊等。

1.3 手术方法

术前常规散瞳和表面麻醉，常规消毒铺巾，开睑器开睑，在10点位透明角膜做2.2 mm透明角膜隧道切口，2点位用15°穿刺刀做角膜侧切口，前房内注入黏弹剂（玻璃酸钠，爱维），连续环形撕囊，直径5～6 mm，平衡盐溶液水分离，在劈核钩协助下于囊袋内将核分块，按照不同分组分别使用扭动手柄或传统手柄乳化吸除晶状体核，使用自动注吸头吸除残留皮质，黏弹剂撑起囊袋，植入后房折叠式人工晶状体于晶状体囊袋内。清除前房内黏弹剂，灌注液形成前房。术毕涂复方妥布霉素地塞米松眼膏（典必殊眼膏），包扎术眼。所有手术均由同一有经验医师完成。

1.4 手术参数设置

2种模式超声乳化手术均采用Infiniti Vision System白内障乳化系统的连续模式，均使用相同的液流管理系统（Fluidic Management System，FMS），负压均设定为 300 mmHg（1 KPa≈7.5 mmHg），流量均设定为40 ml/min，灌注瓶高设定为120 cm，传统累积释放能量上限设定为45%，扭动累积释放能量上限设定为100%。

1.5 观察指标

记录术中所用超声时间（ultrasound time，UST）和累积释放能量（cumulative dissipated energy，CDE），检查所有患者术前、术后1天、7天、30天的最佳矫正视力、角膜水肿程度，并观察并发症的发生情况。

角膜水肿程度分级：0级为角膜透明无水肿；1级为角膜局限性薄雾状水肿，角膜内皮面光滑，虹膜纹理尚清晰可见；2级为角膜浅灰色水肿，角膜内皮面粗糙，虹膜纹理模糊；3级为角膜弥漫性灰白色水肿，角膜内皮面呈龟裂状，虹膜纹理视不清；4级为角膜乳白色水肿，眼内结构视不清。

1.6 统计分析

运用SPSS 13.0软件包，用两样本t检验比较扭动模式组和传统模式组UST、CDE，用卡方检验比较术后最佳矫正远视力的差异，采用Wilcoxon秩和检验方法比较两组间术后角膜水肿程度，双侧α值设定为0.05。

2 结果

2.1 平均累积释放能量和超声时间比较

2组不同核硬度患眼（II级、III级、IV级）分别比较，扭动模式组所用平均累积释放能量均少于传统模式组，平均超声时间也少于传统模式组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表 1，表 2）。

表1 术中使用的累积释放能量比较（%）

表2 术中使用的超声时间比较（秒）

2.2 术后1天及7天的角膜水肿程度

术前2组患者均无角膜水肿，部分患者术后早期出现轻中度的角膜水肿，2组患者术后均无4级角膜水肿。术后1天及7天角膜水肿程度扭动模式组均轻于传统模式组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3，表4）。而术后1个月及3个月时，两组均无角膜水肿病例。

表3 术后1天角膜水肿程度比较（眼数）

表4 术后7天角膜水肿程度比较（眼数）

2.3 术后最佳矫正远视力

术前患者最佳矫正视力无显著差别，术后1天及7天扭动模式组最佳矫正视力≥0.5的患者多于传统模式组，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后30天最佳矫正视力2组之间的差异无统计学意义（P＞0.05）（表5）。

表5 术后最佳矫正远视力比较（眼数）

2.4 术中并发症

所有超声乳化白内障吸除术中，均无后囊膜破裂、虹膜损伤、纤维渗出、眼内炎等并发症发生。

3 讨论

目前，白内障超声乳化手术日趋完美，已经成为大多数眼科医生治疗白内障的首选术式。越来越多的眼科医师认识到，在白内障超声乳化手术中尽可能缩短超声时间和降低能量是减少角膜内皮细胞损伤等并发症发生的关键因素。

传统的超声模式中能量来自于超乳针头的纵向运动，即超声针头沿着手柄的长轴以直线性方式作前后运动，由此产生机械振动能将晶状体核乳化成易吸除的物质。超声累积释放能量是手术中和术后创伤的主要危险因素，它在乳化粉碎晶状体核的同时，会给眼内其他组织带来伤害，如虹膜损伤，角膜内皮损伤，晶状体后囊破损等，其中以角膜内皮损伤导致术后角膜水肿最为常见〔1，2〕。 角膜切口的灼伤〔3〕及角膜内皮细胞的丢失量〔4〕都和术中超声乳化能量相关。换能器将电能转换成机械能的同时会产生一定量的热量，不断流动的灌注液在冷却乳化针头的同时，也将产生的热量带出眼外。如果在超声乳化过程中中断前房灌注液数秒，将发生严重的角膜内皮灼伤〔5〕。因此术中超声乳化能量的精确控制是术者提高乳化技巧和减少手术并发症需要面对的重要问题〔6〕，减少超声能量的释放和缩短超声乳化的时间也是超声乳化技术发展的方向。

扭动模式超声乳化技术是一种全新的能量传输模式，该技术能够使超乳针头以水平扭动代替传统超声超乳针头纵向运动。与传统纵向超声比较，扭动超声模式有以下优点：（1）对切口的摩擦产热减少，仅相当于传统纵向超声的1/3；（2）不会对核产生推斥力，明显增加了对核块的握持力；（3）超声针头的侧向运动可持续作用于晶状体核，不存在间歇，提高了切割效率。因此，扭动超声模式可使超声乳化的效率大大提高，减少了超声乳化时间和实际累积释放能量，从而减少对眼内组织尤其是角膜内皮细胞的损伤。

超声能量的产生与超声的频率及振动的距离成正比。频率越高所产生的能量越大，对眼内组织特别是对角膜的损伤就越大〔7〕。研究表明，白内障超声乳化术后角膜内皮细胞损伤与超声累积释放能量水平呈同步升高趋势〔8〕。若频率太低不仅不足以产生有效的乳化作用，而且可导致乳化的晶状体粒子在前房形成云雾状，降低能见度，并易阻塞手柄管道。超声振动的频率由机器本身决定，目前一般为40 KHz。扭动模式超声乳化仪的超声频率为32 KHz，在保证有足够的切削效率之外，可以节省20%的超声能量。振动的距离越长，所产生的机械效率越高，产热也越多。扭动模式的振动距离从传统模式的80μm降到40μm，相当于常规模式的一半。本研究通过对扭动模式和传统模式术中使用的平均累积释放能量及超声乳化时间的比较发现：扭动模式可以有效地减少各种硬度核的术中累积释放能量，缩短平均超声时间，而且在处理低硬度的晶状体核时超声乳化能量的减少更为明显。

扭动模式不仅改变了超声乳化针头的能量模式，同时改变了与针头接触的晶状体核块的运动方式，使能量更多地通过超声乳化针头输送给晶状体核，既提高了白内障超声乳化的效率，也显著减少术中无效累积释放能量的逸散。研究表明，术中逸散的无效累积释放能量会引起非靶组织的损伤，表现为术后早期眼压升高、角膜水肿等并发症〔9，10〕。 扭动模式的能量不通过手柄传导到周围灌注套管和切口，减少了产热，从而减少了对角膜的损伤；同时不需要周围的灌注液渗漏来降低手柄温度，减少了平衡盐溶液用量，减轻了术后角膜的水肿。本研究通过对角膜水肿程度的观察来客观评价白内障超声乳化手术对角膜内皮细胞损伤的程度。在术后1天、7天，传统模式组发生严重角膜水肿的比例均高于扭动模式组，2组间的差异有统计学意义（P＜0.05）。这意味着扭动模式超声乳化超声乳化对角膜内皮细胞的损伤轻，与传统模式相比，扭动模式白内障超声乳化有更高的安全性。

在术后视力方面，基于扭动模式在降低超声能量、超声时间，以及减少角膜内皮细胞损伤等方面的优势，相对于传统模式可以获得更好的视力效果。本研究中，扭动模式组术后1天及7天最佳矫正视力≥0.5的患者多于传统模式组，差异有统计学意义（P＜0.05），说明扭动模式组术后早期可以获得更好的视力。

综上所述，与传统模式相比，扭动模式白内障超声乳化可以减少术中的超声时间及累积释放能量，并减少对眼内组织特别是角膜内皮细胞的损伤。因此，扭动模式白内障超声乳化是一种更安全有效的超声模式。

[1]Cruz OA，Wallace GW，Gay CA，et al.Visual results and complications of phacoemulsification with intraocular lens implantation performed by ophthalmology residents[J].Ophthalmology， 1992，99（3）：448-452.

[2]Zetterström C， Laurell CG.Comparison of endothelial cell loss and phacoemulsification energy during endocapsular phacoemulsifcation surgery[J].Cataract Refract Surg， 1995，21（1）：55-58.

[3]Sippel KC，Pineda RJ.Phacoemulsif cation and thermal wound injury[J].Semin Ophthalmo1，2002，17（4）：102-109.

[4]Ventura AC，Wailti R，Bohnke M.Corneal thickness and endothelial density before and after cataract surgery[J].Br J Ophthalmo1，2001，85（1）：18-20.

[5]Mencucci R，Ambrosini S.Ponchietti C，et al.Ultrasound thermal damage to rabbit corneas after simulated phacoemulsification[J].J Cataract Refract Surg， 2005，31（11）：2180-2186.

[6]王祥群，周丽钧.超声乳化白内障吸除术中建立累积能量复合参数指标的临床意义[J].中华眼科杂志，2002，38（10）：610-613.

[7]Packer M，Fishkind WJ，Fine IH，et al.The physics of phaco：a review[J].J Cataract Refract Surg， 2005，31（2）：424-431.

[8]Beltrame G，SalvetatM，Driussi G，et al.Effect of incision size and site on corneal endothelial changes in cataract surgery[J].J Cataract Refract Surg， 2002，28（4）：118-125.

[9]Shingleton BJ，Wadhwani RA，O'Donoghue MW，et al.Evaluation of intraocular pressure in the immediate period after phacoemulsification[J].J Cataract Refract Surg，2001，27（4）：524-527.

[10]Browning AC，Alwitry A，Hamilton R，et al.Role of intraocular ressure measurement on the day of phacoemulsification cataracct surgery[J].J Cataract Refract Surg， 2002，28（9）：1601-1606.