2种长度切口MSⅠCS联合ⅠOL植入术的角膜地形图分析

黄秀蓉 闫亚红 莫 亚 宋明霞 王满华 余 蓉

2江西省九江市第一人民医院

随着我国人口老龄化的日趋严重，年龄相关性白内障患者明显增加。白内障超声乳化术是目前治愈白内障重建视功能最有效的方法。而对硬核性白内障，手法小切口白内障摘除联合人工晶状体植入术（manual small incision cataract surgery with intraocular lens implantation，MSⅠCS＋ⅠOL）仍不失为一种好方法，由于其手术切口导致的角膜形态变化是影响术后视力恢复的主要因素，本文拟通过观察5.5 mm、6.5 mm两种切口长度下MSⅠCS＋ⅠOL的角膜地形图变化，了解该术式角膜形态变化与切口长度、术后时间的关系，评价不同切口长度的治疗效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料

研究对象为2008年8月至12月在成都中医药大学附属医院眼科住院，诊断为年龄相关性白内障，核硬度Ⅳ～Ⅴ级，拟在我院行白内障摘除联合人工晶状体植入术的89例患者（89只眼），男43例（43只眼），女 46 例（46 只眼），年龄 57～83 岁，平均年龄69.77岁。

1.2 诊断标准

主要参照施殿雄主编的《实用眼科诊断》〔1〕：45岁以上得病者，无糖尿病、外伤；无眼病、皮肤病、内分泌障碍、中毒等原因，形成的后天性白内障。

1.3 晶状体核硬度分级标准〔2〕

Ⅰ级：核颜色透明或灰白；Ⅱ级：核颜色灰或灰黄；Ⅲ级：核颜色黄或淡棕；Ⅳ级：核颜色深黄或琥珀；Ⅴ级：核颜色棕褐或黑。

1.4 纳入及排除标准

1.4.1 纳入标准：（1）符合年龄相关性白内障诊断标准；（2）白内障核硬度为Ⅳ级和Ⅴ级；（3）拟行手法小切口白内障摘除联合人工晶状体植入术；（4）居住地在成都地区，愿意并且能坚持随访者；（5）观察对象的同意：观察对象进入本研究前，医生向其说明研究目的、内容以及可能出现的不良反应，取得观察对象的同意。

1.4.2 排除标准：（1）不符合纳入标准；（2）白内障核硬度在Ⅳ级以下者；（3）合并有其他眼病者（角膜病变、青光眼等）。

1.5 分组治疗

1.5.1 分组方法：根据白内障核硬度不同，分为A、B 2组：A组核硬度Ⅳ级，45例（45只眼）；B组核硬度Ⅴ级，44例（44只眼）。术前2组病例人口统计学特征以及角膜地形图相关指标比较结果相似，经检验差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性（表1）。

表1 2组术前人口学特征及各指标比较（±s）

表1 2组术前人口学特征及各指标比较（±s）

注：2 组比较 P＞0.05。

CYL（D） SAⅠ SRⅠ男（例） 女（例）A 组 68.27±9.07 20 25 0.89±0.16 44.24±1.44 1.20±0.62 0.55±0.37 0.53±0.28 B 组 71.59±6.97 23 21 0.90±0.11 44.31±1.23 1.13±0.75 0.57±0.52 0.53±0.32组别 年龄（岁）性别 视力（LogMar）ACP（D）

1.5.2 手术治疗：A组行5.5 mm巩膜隧道切口的MSⅠCS ＋ⅠOL；B 组 行 6.5 mm 巩 膜 隧 道 切 口 的MSⅠCS＋ⅠOL。所有手术均在手术显微镜下由同一位经验丰富的医师采用手法小切口白内障摘除联合人工晶状体植入术完成，手术切口均位于角膜缘后2 mm，作反眉弓自闭式巩膜隧道，不需缝线。

1.6 观察指标

术前、术后1周、1个月对患者进行角膜地形图仪检查，所用仪器为TMS-4型（Topographic Modeling System）（Nishi-ku，Nagova 451—0051 Japan），记录并比较如下指标：①平均角膜曲率（average corneal power，ACP）； ②角膜表面散光值（cylinder，CYL）；③角膜表面非对称指数 （surface asymmetry index，SAⅠ）；④角膜表面规则指数（surface regularity index，SRⅠ）。

1.7 统计分析方法

所有统计数据均采用SPSS13.0进行分析，计量资料采用t检验，计数资料采用x2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 组内比较

ACP：术后1周，2组ACP值均增加，与术前比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后 1 个月，2 组ACP值与术前比较差异无统计学意义（P＞0.05）（表2），提示手术切口对ACP有显著影响，术后恢复较快。

CYL：2组术后1周、1个月的CYL较术前明显增加，差异有统计学意义（P＜0.001）（表2）。 提示：手术切口可以明显影响角膜表面散光值。

SAⅠ和 SRⅠ：2组术后 1 周、1 个月的 SAⅠ、SRⅠ均较术前明显增加，差异有统计学意义（P＜0.05和P＜0.001）（表2）。提示：手术切口可以明显影响角膜表面的规则性。

2.2 组间比较

裸眼视力（LogMar）：A 组术后 1 周视力 0～0.5，术后1个月视力0～0.5；B组术后1周视力0～0.5，术后1个月视力0～0.4。2组术后视力均较术前增加，术后1周及1个月时的视力提高程度无统计学意义差异（P＞0.05）（表3）。 提示：2 种长度切口的术后视力相当。

表2 2组各角膜地形图参数组内比较（±s）

表2 2组各角膜地形图参数组内比较（±s）

注：①与手术前比较P＜0.05；②与手术前比较P＞0.05；③与手术前比较P＜0.001。

组别 时间 例数 ACP（D） CYL（D） SAⅠ SRⅠA组B组手术前 45 44.24±1.44 1.20±0.62 0.55±0.37 0.53±0.28术后 1周 45 44.45±1.52① 2.59±1.68③ 0.77±0.40① 0.88±0.35③术后 1个月 41 44.35±1.43② 2.59±1.69③ 0.73±0.39① 0.89±0.37③手术前 44 44.31±1.23 1.13±0.75 0.57±0.52 0.53±0.32术后 1周 44 44.58±1.31① 2.85±1.51③ 0.86±0.71① 0.91±0.36③术后 1个月 39 44.46±1.45② 2.92±1.56③ 0.82±0.64① 0.89±0.48③

ACP：B组术后1周、1个月时ACP的变化量均较A 组大，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。 提示：6.5 mm长度切口对术后平均角膜曲率的影响较大。

CYL：B组术后1周、1个月，CYL的变化量较A组明显增加，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。 提示：6.5 mm长度切口术后早期角膜散光较5.5 mm长度切口明显。

SAⅠ和SRⅠ：B组术后1周SAⅠ变化量较A组明显增加，差异有统计学意义（P＜0.05），术后1个月时差异无统计学意义（P＞0.05）。而2组术后1周、1个月 SRⅠ的变化量差异无统计学意义（P＞0.05）（表3）。提示：2种长度切口对术后角膜规则性的改变相似。

表3 2组术后不同时间裸眼视力及角膜地形图参数的组间比较（±s）

表3 2组术后不同时间裸眼视力及角膜地形图参数的组间比较（±s）

注：①与A组比较P＞0.05；②与A组比较P＜0.05；差值=术后值-术前值。

时间 组别 例数 视力差值 ACP差值 CYL差值 SAⅠ差值 SRⅠ差值1周1个月A 45 0.56±0.21 0.21±0.47 1.39±1.72 0.22±0.51 0.36±0.32 B 41 0.56±0.18① 0.27±0.53② 1.73±1.73② 0.29±0.89② 0.37±0.32①A 44 0.52±0.22 0.11±0.32 1.38±1.73 0.18±0.50 0.38±0.35 B 39 0.61±0.13① 0.25±0.24② 1.79±1.77② 0.21±0.82① 0.36±0.32①

3 讨论

影响白内障术后散光的因素有手术切口的大小、位置、形状、缝线的松紧、结缔组织的增生情况等，其中切口的长度对角膜散光的影响较大〔3〕。随着白内障手术的日趋成熟和手术设备的不断更新，白内障手术切口朝着小切口、微小切口的方向发展，手术源性散光也愈来愈小。传统大切口白内障摘除术后由于切口水肿、缝线张力等因素造成切口挤压效应，使垂直切口径线上的角膜曲率变陡，水平径线角膜曲率变平，因此产生较大的以顺规散光为主的角膜散光〔4〕。而改良的手法小切口白内障囊外摘除术，是在远离角膜的巩膜上行隧道切口，基本上保持了角膜原来的形状，术后角膜弯曲度得以较快恢复〔5〕。

从既往有关MSⅠCS切口长度的临床报道看，5.5 mm的长度最为多见。我们观察的对象是Ⅳ级核以上的白内障，特别是Ⅴ级核的白内障其核从5.5 mm长的切口娩出较为困难，因此我们将Ⅳ级核的白内障归为A组行5.5 mm巩膜隧道切口的MSⅠCS＋ⅠOL；Ⅴ级核的白内障归为 B 组行 6.5 mm 巩膜隧道切口的MSⅠCS＋ⅠOL。在角膜地形图的观察指标上，我们选择了 ACP、CYL、SAⅠ、SRⅠ四项，它们分别显示了角膜表面的屈光状态、角膜散光的改变程度、角膜表面规则程度和角膜瞳孔区的规则性。

我们通过对89例施行MSⅠCS＋ⅠOL患者术后角膜散光及表面形态变化的研究发现，在切口位置、形态相同的情况下，无论切口长度为5.5 mm或6.5 mm均会明显增加其角膜表面散光值、影响角膜表面的规则性及角膜表面的非对称指数。

比较而言，6.5 mm长度切口在术后1周、1个月时，对角膜曲率、角膜散光的影响大于5.5 mm切口；术后1周时，6.5 mm切口角膜表面的不规则性改变较5.5 mm长度切口更加明显，术后1个月时则趋于一致；2种切口长度术后1周及1个月时角膜瞳孔区的不规则性改变均大致相同。2种长度切口的术后视力大致相同。

由此我们认为， 在施行 MSⅠCS＋ⅠOL 时，5.5 mm切口对角膜的散光影响比6.5 mm切口的小，因而具有一定优势。角膜地形图可以形象地反映角膜形态变化，并可作定量分析，对白内障术后角膜形态的研究具有较大的指导意义。而对于上述两种长度切口对角膜散光及表面形态变化的远期影响，仍有待进一步研究。

[1]施殿雄.实用眼科诊断[M].上海：上海科学技术出版社，2005.

[2]李凤鸣.眼科全书[M].北京：人民卫生出版社，1997：2585-2594.

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