产科急症子宫切除4例分析

作者单位：512100 广东省韶关曲江区人民医院

通讯作者：黄奕贞

【摘要】 目的 分析产科急症子宫切除的发生原因，手术时机选择，提出预防措施。方法 对本院2005年1月～2010年12月期间收治的4例因产科急症行子宫切除术患者的临床资料进行分析。结果 4例产科急症子宫切除的主要原因是胎盘因素、子宫收缩乏力、羊水栓塞、DIC、子宫畸形。且剖宫产分娩患者的急症子宫切除术高于阴道分娩者。结论 产科急症子宫切除术是一项抢救产科急症危重出血，降低孕产妇死亡率的重要措施，加强孕产期保健工作，防冶妊娠合并症，正确掌握剖宫产手术指征，可减少产科急症子宫切除的发生。

【关键词】 产科； 急症子宫切除； 产后出血

产科急症子宫切除手术是治疗极严重产后出血，抢救孕产妇生命的一项重要措施和手段。本院自2005年1月～2010年12月共4例产科急症子宫切除病例，现对其发生原因进行总结和分析，并提出预防措施。

1 资料与方法

1.1 一般资料 笔者所在医院2005年1月～2010年12月共分娩4100例，产科因素的急症子宫切除4例，发生率为0.09%。患者平均年龄30岁，初产妇1例，经产妇3例，剖宫产3例，重剖宫产2例，顺产1例，均为单胎妊娠。分娩孕周38⁺³～41⁺²周，胎产次最高为孕4产1。

1.2 产科急症子宫切除的原因 胎盘因素（疤痕子宫合并前置胎盘、胎盘植入1例），羊水栓塞、DIC 1例，子宫收缩乏力1例，疤痕子宫合并子宫畸形（双子宫）1例。

2 结果

2.1 手术方式及出血情况 4例均行全子宫切除术，术前、术中总出血量：2000～5300 ml，输血最多为全血400 ml，浓缩红细胞15 U，血浆1300 ml，冷沉淀10 U。

2.2 并发症 4例均合并失血性休克。DIC 1例，后腹膜血肿1例。

2.3 预后 4例产妇均有轻-中度贫血，无新生儿窒息，母婴平安出院。

3 讨论

3.1 原因分析

3.1.1 胎盘因素 胎盘因素包括前置胎盘、胎盘植入、胎盘早剥等胎盘因素所致产后出血是产科急症子宫切除最主要的原因^［1］。近年胎盘异常的发生率有增加趋势，其主要原因是与人工流产、中期引产以及剖宫产（CS）手术的增加有关^［2］。Jeffvey^［3］发现人流术后立即妊娠者，前置胎盘发生率为4.6%，而自然流产后妊娠者前置胎盘发生率为0.8%。因此多次刮宫、分娩、子宫手术史等是前置胎盘的高危因素。上述情况可损伤子宫内膜，引起子宫内膜炎症或萎缩性病变，再次受孕时子宫蜕膜血管形成不良，胎盘血供，刺激盘面积增大延伸到子宫下段。前次剖宫产手术瘢痕可妨碍胎盘在妊娠晚期向上迁移，增加前置胎盘可能性^［4］。前置胎盘易合并胎盘植入，导致胎盘剥离不全而发生严重产后出血。因此对于前置胎盘，尤其是瘢痕子宫合并前置胎盘者，首先必须加强孕产期监测，应用B超追踪胎盘位置变化，在分娩前必须确定胎盘附着部位，以便手术时选择合适切口。第二，行剖宫产开腹后，对于前置胎盘着床在前次剖宫产切口的妇女，伴随胎盘植入的可能性增加，此时不应急于切开宫壁，应备好大量血液和液体，作好一切抢救产妇和新生儿准备。再次向家属交代病情，选择子宫体部纵形切口取出胎儿，仔细检查胎盘是否植入，若为部分性植入可行梭形切口切除部分子宫肌组织，用可吸收线缝合止血。若为大部分植入或活动性出血无法纠正时，应果断行子宫次全或全宫切除术。现介入性放射技术的进展，选择性子宫动脉栓塞技术应用于产科急症出血的诊断和治疗，发挥越来越大的作用^［5］，但受到设备条件和技术力量的限制，基层医院难以推广。

3.1.2 羊水栓塞、DIC 羊水栓塞、DIC也是产科子宫切除的原因之一。本文1例阴道分娩患者发生羊水栓塞致持续性阴道流血，血液不凝，止血困难，因DIC行子宫切除术。发生羊水栓塞、DIC高危因素有：重度妊高征、胎盘早剥、羊水过多、胎膜早破、宫缩过强（自发或人为）、子宫不完全破裂，剖宫产术等^［4］。分娩中若出现催产素使用不当，宫缩过强甚至子宫破裂则极易发生羊水栓塞、DIC。合理规范使用催产素，有专人观察产程，监测宫缩，听胎心，量血压等。若宫缩过强立即停用催产素，防止羊水栓塞、DIC。胎儿娩出后注意宫缩及阴道流血，一旦出现持续性阴道流血，血液不凝，应行凝血功能，3P试验等检查，排除宫缩乏力、胎盘因素、软产道损伤。一旦确诊羊水栓塞、DIC，常规处理产后出血方法不能奏效，快速行全子宫切除，争取抢救时机。多数学者认为羊水栓塞产后，如有大量子宫出血，短时间内不能控制时，即使在休克状态下也应该积极创造条件果断及时切除子宫^［6］。此举不但彻底阻止了羊水成分不断进入血液循环的病因，又减少了发生出血的主要器官。

3.1.3 子宫收缩乏力 子宫收缩乏力是产后出血最常见的原因，但较少成为急症子宫切除的主要手术指征。子宫畸形、子宫发育不良、子宫壁过度膨胀，经产妇子宫肌纤维变性、子宫肌瘤、剖宫产史等均可导致宫缩乏力。本文中1例是初产妇，因羊水过少行剖宫产，患者无人流史、手术史，不明原因宫缩乏力，经按摩子宫、宫腔填塞，使用催产素、米索前列醇等药物加强宫缩，垂体后叶素宫肌注，缝扎子宫动脉等方法均无效。最后因失血过多，为抢救患者生命行子宫切除。术后子宫送病检，结果为肌层平滑肌瘤、肌层平滑肌细胞增生、肥大及变性。近年来治疗宫缩乏力的手段不断增加且效果良好，如欣母沛、卡贝缩宫素等的应用，明显减少产后出血。虽然价格较贵，但比起患者因失血过多造成输血利大于弊，对有高危产后出血的产妇可预防使用。B-Lynch缝合，子宫打补丁法等手术技术出现，救治产后出血成功率较高，大大减少了因子宫收缩乏力引起急症子宫切除。该手术方法简单、快捷、有效，尤其适合于基层医院推广。

3.1.4 子宫畸形 本研究中有1例因双子宫，有剖宫产史，行重剖宫手术，术后一直有持续性阴道流血，按常规治疗“产后出血”方法处理，效果不佳。再次手术探查，发现子宫切口瘀血，双子宫下段纵隔切开后未予缝合出血，由于失血过多，子宫无法保留，行子宫切除。切除过程中出现右后腹膜血肿，因部位太深，术者怕损伤输尿管不敢缝合，请上级医院医生会诊后，发现患者右侧肾缺如，最后清除血肿，切除子宫。虽然子宫畸形合并妊娠致产科急症子宫切除病例较少见，但经验告诉我们妊娠合并子宫畸形行剖宫产时应了解畸形子宫结构，按解剖结构缝合，避免漏缝合血管及组织，需再次手术。同时生殖器官发育异常常合并泌尿系畸形^［4］，双子宫患者常合并单肾，在行全子宫切除时肾缺如侧宫旁血管可大胆快速切除，可不必怕损伤输尿管而小心谨慎手术，尤其出现后腹膜血肿时不敢缝扎止血，以更大限度地节约手术操作时间，尽快止血。

3.2 子宫切除术的术式和时机选择 子宫的存在对妇女生理和心理有特定的作用^［7］。因此，正确掌握子宫切除手术时机，对成功抢救产后出血至关重要，若一味拘泥于经其它方法止血无效，再行急症子宫切除，可能会错过手术最佳时机，此时再行子宫切除，增加手术难度，延长手术时间，加重患者DIC、继发感染或多脏器官衰竭的发生。相反，过早施行子宫切除，会造成患者无法生育的严重后果。产后出血在选择急症子宫切除术时，对其手术指征、手术时机以及抢救程序，需遵循抢救规范^［8］。手术方式尽量选择次全子宫切除术，力争缩短手术时间，同时保留部分下段子宫及宫颈，日后少量的月经对于患者的身心健康有一定作用^［2］。同时，多数学者认为羊水栓塞宜选择全子宫切除术^［9］。本研究中患者均行全子宫切除术，术后回访中，有患者感觉性生活不适，可能与阴道长度缩短有关。

3.3 产科急症子宫切除对产妇的影响 子宫不仅仅是雌孕激素的靶器官，也是孕育胎儿的场所，而且还具有防止心血管疾患的某种激素或其它内分泌功能^［10］。切除子宫失去盆底的支撑功能，日后可能出现盆腔脱垂及产妇阴道长度缩短，对性生活有一定影响。

产科急症子宫切除的目的是迅速止血和切除病灶以挽救孕产妇的生命。但急症子宫切除术在抢救患者生命的同时，也留下使患者失去生育能力的问题，给年轻及未育患者带来一定的身心伤害，为减少及避免产科急症子宫切除术的发生。经验总结如下：（1）做好孕前及孕期保健工作，对不宜继续妊娠者及时终止妊娠；有合并子宫畸形，产前应做相关检查，了解是否合并泌尿系畸形，及时处理各种产科合并症，以防止产后出血的发生；（2）正确掌握剖宫产手术指征，努力降低剖宫产率，不断提高剖宫产质量；（3）手术尽量选择次全子宫切除术，缩短手术时间有利于妇女身心健康；（4）熟悉产科子宫切除的常见原因，对可能发生产后出血的高危因素及早作出估计，制定切实有效的措施，积极控制产后出血。

总之，产科急症子宫切除术是一项抢救产科急症危重出血，降低孕产妇死亡率的重要措施，但需严格掌握手术指征，不能滥用。

参考文献

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（收稿日期：2011-06-15）

（本文编辑：梅宏伟）