螺旋CT诊断急性肠梗阻的临床价值

李 劲，梁宗辉，2，褚梅花，郝戈斌，杨明英，顾晓丽，叶 涛，高信芳

1.上海市静安区中心医院(复旦大学附属华山医院静安分院)放射科(上海，200040)

2.复旦大学附属华山医院放射科 (上海，200040)

急性肠梗阻是临床最常见的急腹症之一，腹部立卧位平片作为肠梗阻的首选方法，但是腹部平片正确率较低40～80%，除了诊断肠梗阻的有无或肠梗阻的高位或低位以外，对肠梗阻的其他要素(如梗阻点、病因、是否绞窄)往往无法明确。CT具有很好的空间分辨率，对急性肠梗阻的所有要素几乎都可以明确诊断。本文通过对本院65例急性肠梗阻的CT表现进行回顾性分析，探讨CT在诊断急性肠梗阻的价值。

1 资料与方法

搜集我院2005年1月到2010年12月经手术、病理或DSA证实为急性肠梗阻病例65例，其中手术53例、病理活检11例，DSA证实1例。年龄从16岁到111岁，中位年龄为72岁，男34例，女31例。平扫23例，增强42例，其中21例另外行低张结肠灌水CT扫描。

2 CT检查技术

扫描采用GE Hispeed NX/I 2排 CT机和Simense SOMATOM Definition AS 64排CT机进行腹部扫描，其中2排CT扫描层厚5－7mm，螺距1;64排CT扫描层厚5mm，螺距为0.8，重建层厚为0.75mm。增强扫描参数:高压注射器匀速注射对比剂碘海醇或碘佛醇，速率 2.5ml/s，总量 80 －100ml，分别在开始注射造影剂后22－25s、55－70s后进行扫描，部分延迟 3－5min。其中 18例在 AW4.4或Syngo MMWP工作站后处理，包括多平面重建(Multi planar reformations，MPR)，曲面重建(Curved planar reformations，CPR)和最大密度投影重建(Maximum intersity projection，MIP)。

3 结果

本组病例，梗阻点位于小肠31例，结肠23例，小肠结肠均有11例;急性完全性肠梗阻22例，不完全性43例。手术证实为绞窄性4例。梗阻原因:肿瘤性占位22例(其中1例为结肠肿瘤伴穿孔、肠间脓肿及复杂粘连)，肠扭转16例，肠粘连8例(其中一例为粘连伴扭转，一例为多发复杂肠粘连)，腹内外疝5例，回盲部炎症4例，肠套叠3例，胆石性肠梗阻3例，结核及Crohn氏病各一例，急性肠系膜血栓伴肠麻痹1例，肠系膜转移和粘连1例。CT表现如下。

3.1 肠壁、肠腔的改变

梗阻近段肠腔扩张，而远端肠腔萎陷，扩张的肠腔和萎陷的肠腔之间出现“移行带”。“移行带”内可见肿瘤22例、胆结石3例(图1)、炎性包块4例，肠壁多发增厚伴管腔狭窄2例，有发现不了实质病变(8例)。肿瘤性肠梗阻，“移行带”可见肿块性软组织密度影或肠壁不规则增厚，增强后不均匀强化(图2)。扩张的肠腔内可见气液平。肠腔也可以呈串珠状改变(图3－5)，形如糖葫芦。16例肠扭转的病人在扭转的部位肠管均可现“鸟嘴征”(beak sign)(图4)。肠壁增厚水肿，增强后表现为“靶征”(target sign)(图3)。增值性肠壁增厚，肠壁全层增厚强化，肠壁周围血管扩张，垂直于管壁，形成“梳征”(comb sign)。增强后梗阻段增厚的肠壁可呈异常强化:①弱强化，强化程度低于正常肠壁(图4);②延迟强化，梗阻段肠壁门静脉期强化低于正常肠壁，但是延迟后强化程度却高于正常肠壁;③强化不均:增强后肠壁不均匀强化;④不强化(图5)。腹内外疝可以显示肠腔或(和)系膜通过疝环，形成疝内容物(图6－7)。

图1 两例胆石性肠梗阻图像Fig.1 Transverse CT images in two cases of gallstone ileus.

图2 直肠癌伴肠梗阻图像Fig.2 Coronal and sagittal CT images malignant rectal obstruction.

图3 肠系膜血栓并动力性肠梗阻图像Fig.3 Mesenteric artery and venous thrombosis with obstructio

图4 小肠扭转伴肠梗阻图像Fig.4 Enteric volvulus with intestinalobstruction.

图5 腹内疝伴绞窄性肠梗阻图像Fig.5 Transverse CT images intraperitoneal hernias with strangulated intestinal obstruction.

图6 隔疝伴绞窄性肠梗阻冠状位图像Fig.6 Coronal CT images diaphragmatic hernia with strangulated intestinal obstruction.

图7 闭孔疝图像Fig.7 Image of obturator hernia.

3.2 肠系膜、血管及其他改变

急性肠梗阻的病人，肠系膜增厚，肠系膜血管扩张，形如缆绳，称为缆绳征(stranding sign)［1］。本组病例中出现缆绳征有16例(图5、6)。4例肠系膜血管螺旋状排列，形如漩涡，称为漩涡征(whirl sign)(图8)。1例肠系膜动静脉血管充盈缺损(图3)。12例见腹水，其中一例腹水进行性增加，并且CT值大于25Hu。2例见肠系膜血管倒置，即肠系膜静脉移到肠系膜动脉左侧。

图8 小肠扭转图像Fig.8 Enteric volvulus image.

4 讨论

4.1 临床诊断急性肠梗阻的要素

是否肠梗阻，是机械性还是动力性;是否绞窄性梗阻，部是完全还是局部。传统的腹部立位平片常为首选检查，但其对肠梗阻的诊断正确率文献报道不一，为40～80%。而诊断完全性肠梗阻则仅为5%，对梗阻的具体部位和原因更难作出精确的判断。Ana等［2］报道腹平片诊断肠梗阻正确率为50～60%;而CT的敏感性为90～96%，特异性为96%，准确性为95%。本组病例CT与临床最终诊断基本吻合，符合文献报道。

4.2 肠梗阻要素的CT判断

4.2.1 是否肠梗阻、梗阻部位的判断。

CT对肠梗阻的判断标准仍沿用常规X线的诊断标准:肠腔积气积液，使小肠扩张直径超过3cm，右半结肠直径超过7cm，左半结肠直径超过5cm。通常梗阻点从上肠管扩张，而梗阻以下肠管萎陷，找到梗阻移行带即可诊断急性肠梗阻，移行带也即梗阻点。本组病例中31例小肠梗阻，23例结肠梗阻，11例小肠结肠均有梗阻。

4.2.2 梗阻病因、是机械性还是动力性以及是否完全的判断

CT上通过查找扩张肠腔与萎陷肠腔的移行区，可以找到梗阻点。如果梗阻点没有移行带，突然截断，往往是粘连性肠梗阻。由于粘连带CT上无法显示，粘连性肠梗阻往往没有直接征象，诊断粘连性肠梗阻，需要结合临床手术病史及排除其他病因。肠扭转的病人，无论是小肠扭转还是结肠扭转往往表现缆绳征;对于小肠扭转病人，还可表现漩涡征及鸟嘴征。肠套叠的病人可以出现靶征。根据肠腔走向发现疝环而诊断各种疝所致的肠梗阻。对于腹内外疝的病人，MPR或CPR可以帮助发现疝环及疝内容物的走向。肿瘤所致肠梗阻，肿瘤的边界往往清楚，增强后明显不均匀早期强化，延迟后消退，周围肠系膜渗出不明显，病变周围的肠壁水肿往往不明显;炎性包块或脓肿，周围肠系膜往往明显增厚，边界不清，增强后延迟强化明显，肠壁可以出现增厚水肿而表现靶征，周围可见渗出。对于大肠病变可以低张结肠灌水然后CT扫描，更加有助于诊断。肠系膜血管血栓增强后表现充盈缺损或闭塞，肠壁增厚更加明显。胆石性肠梗阻病人梗阻点肠腔可见圆形或椭圆形高密度影，远端管腔狭窄，另外还有急性胆囊炎及与胃壁粘连、分界不清的表现。

动力性肠梗阻往往表现肠腔扩张较弥散，扩张程度不明显，没有明确梗阻点，甚至肠壁弥漫性增厚，或直接可以看到肠系膜血栓形成，急性血栓平扫表现为高密度［3］，增强后形成充盈缺损。机械性肠梗阻的梗阻程度与肠管扩张的程度正相关，与远端肠管萎陷的程度负相关。如果是完全性肠梗阻，往往远端肠管完全萎陷，没有气体或非常少的气体，梗阻近段肠管明显扩张，气液平，小肠往往表现为串珠状积气，形如糖葫芦;结肠表现肠腔明显扩张，肠壁明显变薄，呈薄纸样肠壁改变。完全性肠梗阻可以出现腹水改变。本组病例中，22例完全性肠梗阻的病人，两例为结肠小肠均有的复杂粘连或多发粘连，一例为乙状结肠扭转，其他均为小肠梗阻。

4.2.3 对于是否绞窄的判断

绞窄性肠梗阻表现肠壁增厚水肿，Wiesner等［4］报道肠壁厚度＞3 mm为异常;结肠挛缩时，肠壁厚度＞5 mm才可认为异常;结肠扩张时，肠壁厚度仅3 mm就可认为异常。肠壁增厚水肿，增强后出现靶征;肠壁或门静脉系统可见积气。腹水，CT＞25Hu认为血性腹水，如果出现血性腹水，腹水进行性增多，CT值进行性增高要高度怀疑肠坏死。本组病例中一例腹内疝病人腹水短时间进行性增加，且第二次CT扫描腹水CT为32Hu，该病人立即手术，术后5天死亡。肠壁异常强化也是绞窄性肠梗阻的表现之一，表现为弱强化，不强化，延迟强化或强化不均匀［5］。

4.3 漏诊误诊病例及分析

本组病例中6例病人CT没有明确梗阻原因，5例为2排CT平扫，其中1例为2排CT增强。这6例病人均为不全性肠梗阻，2例为结肠肿瘤，4例为粘连性肠梗阻，其中1例为多发粘连。一例空肠冗长肠粘连伴扭转的病人，CT只诊断出肠扭转，没有发现肠粘连。在本次研究中另有一例病人出现漩涡征，CT诊断为肠扭转，结果手术没有发现肠扭转征象。多排螺旋 CT(Multi－detector CT，MDCT)全腹部增强明显可以减少漏诊误诊率，怀疑结肠肿瘤的最好低张结肠灌水CT增强检查。漩涡征对肠扭转的特异性为70%［5］，可以结合其他征象，如鸟嘴征、缆绳征等，或肠系膜血管重建来综合诊断肠扭转，这样可以避免或减少误诊。对于肠粘连合并其他病因所致的肠梗阻，由于肠粘连缺乏直接征象，往往容易漏诊，

4.4 MDCT后处理及增强对肠梗阻的意义

本组病例中18例是64排螺旋CT平扫并增强，所有病例均明确诊断肠梗阻所有要素。腹内、外疝特别是腹内疝，重建层面是否平行疝内容物通过疝环的方向直接决定诊断的难易程度。这样可以先通过工作站简单冠状面和矢状面重建，如果发现疑似腹内、外疝，可以进一步多平面重建或曲面重建。本组病例中一例膈疝及一例腹内疝病人，横断位扫描时被误诊，但是通过MPR非常明确发现病变性质。增强对肠梗阻也非常有意义，快速扫描和团注增强有利于优化动脉期和门脉期扫描的时间，通过显示异常肠壁、系膜及系膜血管，对于鉴别肠缺血的部位、程度及原因非常有帮助［4］。肠壁的强化程度与肠缺血程度密切相关，通过观察和测量感兴趣区肠壁强化的程度可以判断肠壁血供及是否坏死［6］，同时增强还有利于发现肿瘤。

螺旋CT特别是MDCT增强诊断急性肠梗阻，不仅提高肠梗阻诊断的正确率，还可以明确是机械性还是动力性、是否绞窄性、梗阻部位、是否完全以及肠梗阻病因，是急性肠梗阻的一种快捷、准确率高、无创的影像诊断方法。

［1］杨洁，江浩，陈克敏.急性绞窄性小肠梗阻的CT诊断［J］.上海第二医科大学学报，2005，25:1005－1008.

［2］Ana CS，Madalena P，Luís SG.Small bowel obstruction:what to look for［J］.RadioGraphics，2009，29:423 －439.

［3］Satoru M，Eiko U，Ai M，et al.Hyper attenuating sign sat unenhanced CT indicating acute vascular disease［J］.RadioGraphics，2010，30:111 －125.

［4］Wiesner W，Khurana B，Ji H，et al.CT of acute bowel ischemia［J］.Radiology ，2003，226:635 －650.

［5］Parmbir S，Bonnie N，Fergus V，et al.Bowel transition points:multiplicity and posterior location at CT are associated with small－ bowel volvulus［J］.Radiology ，2007，245:160－167.

［6］Jang KM，Min K，Kim MJ，et al.Diagnostic performance of CT in the detection of intestinal ischemia associated with small－bowel obstruction using maximal attenuation of region of interest［J］.AJR ，2010，194:957 －963.