经支气管针吸活检术对肺癌伴纵隔淋巴结转移的临床诊断价值

俞碧君

浙江省肿瘤医院内镜中心(杭州，310022)

肺癌是我国的第一大癌症，也是近年来增幅最大的肿瘤之一［1］。支气管镜检查是目前临床上诊断肺癌的重要方法之一，在支气管镜常规检查过程中，如发现可疑病灶即可进行组织活检和刷检，从而明确诊断，但对于纵隔淋巴结的病变，常规取材方法往往不能明确诊断，20世纪80年代开始应用于临床的TBNA得较好的临床效果［2］，TBNA可对纵隔淋巴结进行安全有效的检查，可获得纵隔淋巴结的病理学标本，从而可以明确病变的诊断和分期，但目前在国内并未广泛应用。本组研究选取我院2008年6月～2010年10月行TBNA术的患者共53例，通过临床实践探讨TBNA术治疗肺癌的临床诊断价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料

53例患者中，男34例，女19例，年龄43～74岁，平均61岁。患者均经CT疑诊为肺癌伴纵膈淋巴结转移。在进行TBNA之前，患者均进行常规的支气管镜活检和刷检术。

1.2 方法

常规进行术前准备工作，根据各患者胸部CT摄片初步确定病灶转移情况以及纵隔淋巴结肿大的情况，用纤支镜对患者依照支气管树顺序行常规检查，做必要的活检和刷检，初步确定穿刺位置和进针的角度以及深度，将穿刺针(王氏穿刺针)经活检孔送人气道后，将活检部推出，采用推进法，针尖刺入气道粘膜内，然后逐渐将气管镜前送，通过调整支气管镜小弯曲端角度，使穿刺针尽可能与气道壁垂直，操作者左手在活检孔处将穿刺针固定在支气管镜上，右手以一定的恒力将支气管镜连同穿刺针前送，将气道壁完全穿透。缓慢分离注射器与穿刺针，并将穿刺针经活检通道退回和拔出。备好的标本直接均匀喷涂于玻片上，入浓度95%的酒精内固定。

2 结果

术后病理确诊53例患者均患肺癌，其中经纤支镜(包括刷检、活检、TBNA术)明确诊断的有46例，各种取材方法阳性率情况见表1。其中，值得我们关注的是，有9例患者仅在TBNA检查纵膈淋巴结中获得阳性结果。7例患者在活检、刷检和纵隔淋巴结TBNA三项检查中都显示阴性，其中4例于随访过程中被发现具有浅表淋巴结转移，经临床活检确诊为罹患肺癌，另外3例经手术切片病理检查证实为肺癌。在TBNA检查中呈阳性的31例患者经病理学进一步划分为鳞癌7例，小细胞癌5例，腺癌12例，不能确定具体病理类型7例。所有患者在整个手术操作过程中除穿刺点少许出血外，未发生大咯血、气胸、感染以及其它并发症，另有3例患者在穿刺时抽出血液，术后观察无特殊不适。

表1 各种取材方法的阳性率情况Tab.1 Positive rates of the various sampling methods

3 讨论

3.1 本组临床数据证实 TBNA可提高传统的支气管镜活检，刷检术的诊断阳性率，其在诊断纵膈淋巴结病变时的优势可显著提高诊断肺癌的阳性率，并且能进行分期。肺癌是世界上最高发的肿瘤之一，26%～40%的患者初诊时发现已有纵隔淋巴结转移，约50%的患者无法进行手术治疗且预后很差，总体5年生存率约为14%［3］。纵隔淋巴结转移是影响肺癌患者预后的重要因素之一，对肺癌术前诊断分期、手术选择均具有重要意义［4］。其对肺癌的诊断的价值具体表现以下两方面:

①癌粘膜下病变的诊断价值，常见的支气管镜检查肺癌表现可常常分为外生型病变与粘膜下病变，粘膜下病变通常通过活检往往难以获得比较满意的标本，将TBNA与常规活检技术相结合可以显著提高诊断准确性［5］。

②肺癌纵隔淋巴结分期中的应用价值，有研究表明局部晚期非小细胞肺癌经新辅助化放疗后纵隔淋巴结降期的患者再接受手术治疗能够改善生存。目前用于获得纵隔淋巴结肿大的初始以及重分期的病理信息方法较多，但CT和PET－CT检查并不充分，唯有病理活检才能够确认诊断。纵隔镜也是纵隔淋巴结活检的金标准，操作简单创伤小，但是可重复性差，这样TBNA术对于肿大的纵隔淋巴结就具有很高的诊断价值［6］。评价纵膈腔及肺实质内的病变传统沿用纵膈镜和开胸检查，但纵膈镜和开胸检查创伤大、费用高，病人难以接受，而不能成为常规的检查手段。TBNA使纤支镜检查范围由单纯评价气道内疾病扩大到粘膜下、纵膈腔及肺实质内，通常从采用刷检、活检钳取活检不到的地方如纵膈，肺门淋巴结，或从邻近主要气道的原发肿瘤或转移癌获取组织。特别是中央型小细胞肺癌因纤支镜检查难以发现支气管内病灶，故对肺门或支气管外压性包块进行TBNA细胞学检查，可提高该类肺癌的诊断率。TBNA是纤支镜的重要检查技术之一，能够将纤支镜的检查范围有效扩展到纵隔部分，丰富了临床采用纤支镜进行相关检查的适应证，并开拓了临床应用纤支镜的范围［7］。

3.2 TBNA的适应症及禁忌症

3.2.1 适应症

①主要适用于支气管镜下无可视病变的纵膈和肺门的病变。

②有助于肺癌的分期。

③对肺周围病变、肺部弥漫性病变可提高诊断率。

④TBNA也可用于纵膈囊肿及脓肿的诊断和引流［1］。

3.2.2 禁忌症

①有严重心肺功能不全、病人极度衰弱不能耐受者。

②严重的凝血功能障碍或活动性大咯血者。

③严重心率失常。

④穿刺部位黏膜明显感染者。

⑤哮喘发作者。

⑥疑有主动脉瘤及严重上腔静脉阻塞综合征者［1］。

3.3 CT引导定位下经纤支镜针吸活检的方法是近些年医疗界的新探索，其操作相对复杂，CT资源占用大，辐射严重，易影响医护人员的健康。国内有学者报道，对于纵膈淋巴结TNBA应用CT引导定位，其结果与常规TBNA在统计上并无差异［5］。今年有学者指出，应用经气管镜超声引导针吸活检术EBUS－TBNA可有效提高传统的TBNA术的安全性和准确性，避免对血管的损伤［8］，该技术有很大临床价值，但设备昂贵，现阶段难以推广。综上所述，TBNA术对于肺癌伴纵膈淋巴结转移患者具有较大的诊断价值，同时有具有安全便捷的优点，值得现阶段临床推广。

［1］刘又宁等.实用呼吸病学［M］，北京:科学技术文献出版社，2007.6:571 －589.

［2］蔡后荣，周贤梅，聂进军，等.气管镜活检并刷片结合经支气管针吸活检在肺癌诊断中的作用［J］.中国内镜杂志，2006，12(12):1261 －1262.

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［3］蔡后荣，周贤梅，聂进军，等.气管镜活检并刷片结合经支气管针吸活检在肺癌诊断中的作用［J］.中国内镜杂志，2006，12(12):1261 －1262.

［4］Dasgupta A，JainP，Miuai OA，et a1.Utility oftransbronchial needle aspiyation in the diagnosis of endobronehial lesions E［J］.Chest，1999;115(5):1237.

［5］施斌，张新静，叶玲.经支气管针吸活检术对肺癌伴纵隔淋巴结转移的诊断价值［J］.临床肺科杂志，2009;14(7);927－928.

［6］荣福，李强，Ko Pen Wang.经支气管针吸活检术在呼吸系统疾病诊治中的应用［J］.中华结核和呼吸杂志，2008，.31(1):6 －7.

［7］吴崎，董丽霞，谢巍，等.经支气管针吸活检的对纵隔肿大淋巴结的诊断价值［J］.实用癌症杂志，2003，18(1):95.

［8］赵辉，王俊.支气管内超声引导下针吸活检术(EBUSTBNA)在肺癌分期中的应用价值［J］.中华胸心血管外科杂志，2010，26(2):137 －139.