让医师为医保算账把关——青岛市实行医保定岗医师制度的实践与思考

文/姜日进

让医师为医保算账把关
——青岛市实行医保定岗医师制度的实践与思考

文/姜日进

国家新医改文件明确提出，要“发挥医疗保障对医疗服务和药品费用的制约作用”，“强化医疗保障对医疗服务的监控作用”。建立和推行医疗保险定岗医师制度是发挥医疗保障对医疗服务的制约和监控作用的措施之一。青岛市在城镇职工基本医疗保险实施之初就有两个县级市率先建立了医保医师制度，效果明显。在此基础上，2006年出台了《青岛市医疗保险定岗医师管理规定》，在全市实行医保定岗医师制度。目前这项制度运行平稳，已成为深化医保管理的重要抓手。

一、主要做法

（一）严格把好定岗医师入口关

把好入口关既可以确保定岗医师的质量，又能够通过“入口”的程序规范定岗医师的管理。主要抓了以下几个环节：一是严格定岗医师的条件。必须具备国家承认的执业医师（含助理执业医师）资格，且执业地点在本医疗机构。申报时须填写本人执业资格证书编号。这一规定将一些“江湖郎中”排除在外，同时也保证了定岗医师队伍的相对稳定。二是组织好医师培训。定点医疗机构必须对定岗医师进行岗前培训并考试，考试合格才能申报。培训内容主要包括医保基本政策、定岗医师职责、考核标准、管理办法等。部分大医院请医保经办机构帮助培训，大部分定点医疗机构自行组织培训。通过培训，既提高了医务人员的医保意识，也为顺利推行定岗医师制度起到了动员作用。三是组织好申报。符合条件的医师由个人或科室统一申请，填写定岗医师审批表，定点机构医保办审核后，报定点机构负责人签字确认其资格并公布。四是做好备案工作。定点医疗机构填写定岗医师汇总表，连同申请人填写的定岗医师审批表一并报医疗保险经办机构备案。经办机构为定岗医师统一编码，将其个人相关信息录入系统，建立电子档案。定点医疗机构新聘医师，符合定岗医师条件的按规定程序办理审批，并于30日内报医保经办机构备案。定岗医师工作岗位发生变化的，定点医疗机构每半年上报一次变更备案表。

（二）落实日常管理和考核工作

定点医疗机构负责本单位定岗医师的日常管理工作。主要是：定期对定岗医师进行培训，确保医保政策通过定岗医师得到落实；制定定岗医师内部管理和考核办法，及时进行考核，不断提高定岗医师的医保服务意识；将定岗医师考核结果与年度考核、工资待遇及职务、职称晋升挂钩，促使定岗医师认真履行职责。

定岗医师的考核由医保经办机构负责，主要通过以下三种形式进行:一是通过对定岗医师日常医疗费用和材料的审核发现问题进行考核。如在每月份的费用审核时抽查定点医疗机构住院和门诊病历，发现问题时，属定岗医师责任的，落实到人头，符合扣分标准的记入本人考核档案；再如，审核门诊大病办证材料时，发现有定岗医师为患者提供虚假病历文书的，经落实后，当即按规定处理，每年因此被扣分甚至暂停医保服务资格的就有十几人。二是通过对定点医疗机构的日常巡查和专项检查发现问题进行考核。医保经办机构经常定期、不定期对定点医疗机构进行抽查、夜查，并针对冒名住院、挂床住院等问题开展专项检查。发现问题时，对负有责任的定岗医师及时进行处罚。某医院内科在经办机构进行的突击检查中被查出有挂床住院问题，科主任等4名定岗医师分别被处以暂停资格和扣分的处罚。三是通过受理投诉举报对定岗医师进行处罚。根据青岛市基本医疗保险举报奖励办法，医保经办机构建立了长效性投诉举报受理机制。在近几年查处的比较大的违规和骗保案件中，约有三分之一的违规定岗医师是通过受理举报投诉被处罚的。

（三）建立长效管理机制

一是将定岗医师管理纳入定点医疗机构医疗服务协议管理范围。服务协议明确约定，定点医院应切实抓好本单位定岗医师的培训、教育、资格审批与日常管理工作，配合医保经办机构搞好定岗医师的管理与考核。定岗医师的管理情况纳入定点医疗机构的年度考核。几年来，已有数百名定岗医师因违规被处罚，有多家定点医疗机构因定岗医师管理不到位在年度考核中被扣分，甚至被扣除考核保证金。

二是定岗医师管理与定点医院医疗费结算挂钩。对定点医疗机构实行医疗费总量控制等复合型结算办法，定点医疗机构当年定岗医师被扣分要折算成年度弹性结算的考核分数，弹性结算时要降低拨付比例，下一年度的总控指标也受影响。

三是定岗医师管理与定点医疗机构信用等级评定制度相衔接。定岗医师管理情况是定点医疗机构信用等级评定的条件之一，当年有违规行为记录的定岗医师人数占本定点机构定岗医师总数2%以上的，不得参加本年度医保诚信标兵单位和A级诚信单位的评选。某三级医院是连续几年的医保管理先进单位，2007年该院一临床科室因串换诊疗项目等违规行为，包括科主任等多名定岗医师被处以暂停资格、扣分等处罚。但被暂停资格的科主任却继续行使对医保患者的处方权，结果又被加重处罚，暂停医保服务资格由半年延长为一年，最终该院当年被取消了A级诚信单位评定资格，还被扣罚了保证金。

四是定岗医师管理与医保诚信医生的评定结合起来。取得定岗医师资格一年以上、年度内无医保违规行为的医师均属评定范围。对于定岗医师管理工作较好、被评为医保诚信标兵单位或A级诚信单位的定点医疗机构，适当增加参评比例或名额。对评定的诚信医生发给证书，并通过媒体进行宣传，以激发定岗医师的荣誉感。几年来，已评定医保诚信医生近200名。

二、实施效果

几年来，医保定岗医师制度管理已步入正轨。目前全市600余家医保定点医院和社区医疗机构均实施了定岗医师制度，纳入备案的定岗医师9000余名。定岗医师制度的建立为医保管理向精细化发展奠定了基础。

（一）医师的医保管理意识增强，促进了定点医疗机构医保管理工作的落实。医保制度实施初期，医师的医保意识淡薄，有不少人甚至一些知名专家对医保管理和控费政策都有抵触，认为医生是看病的，不是算账的。一些医保政策如使用范围外药品需征得患者同意并签字等，在临床科室很难落实。对此，医院领导和医保办也往往束手无策。实行定岗医师制度后，经过培训、考试（尽管一些医生开始时很反感），特别是对定岗医师管理“动真格”以后，这种情况大为改观。某医院一名主任医师是市政协委员，因为为朋友“搭车”输液被医保查处。开始时还满不在乎，后来听说按定岗医师管理规定可能被记分、通报，态度不好还可能被取消资格，才引起重视，被迫放下身价做检讨，并亲自到医保经办机构认错，最后仍被扣3分。这件事对全院医生震动很大，医保管理工作有了质的飞跃。该院院长不无感慨地说，是定岗医师制度带来的医保管理尊严，帮助我们规范了医院的内部管理。

（二）医保经办机构的话语权得到增强，管理效率明显提高。医院是医保的载体，医师是医疗服务的主要提供者，医师的责任心直接影响到医保基金的使用效益和对参保人的服务质量。以往医保对定点医疗机构实行粗放式监督管理，处罚违规的板子很难打到责任人身上。一般来说医生的违规行为与医院的利益都是有关的，有的医院其违规行为被处罚后，不仅不对相关责任人进行处理，反而千方百计进行包庇袒护，致使医保处罚违规行为如割韭菜，割了一茬又一茬。实行定岗医师制度后，医保对违规医师的处理有了话语权，医师的违规成本明显提高，从自身利益考虑，也不敢轻易违反医保政策。这实际上等于将医保管理的关口前移到对医师医疗服务行为的监管，变被动为主动，提高了管理效率。

（三）维护了参保人的利益，促进了医患关系的和谐。实行定岗医师制度，医保加强了对医师的约束，能够有效维护参保人的权益。如某大医院四名定岗医师为一住院患者使用医保范围外高价抗生素计3万余元，未经患者（家属）签字被投诉。实际上，此前患者家属已找过当事医师，但未被理睬，医师认为已口头征得患者家属同意，只不过未签字，不应退钱。后来院医保办告知，市医保机构将按定岗医师管理规定严肃处理，为减轻处罚，四名当事医师主动协商，退还了全部未签字的3万多元药费。实行定岗医师制度后，医生的医保责任感明显增强，医疗服务行为规范了，服务态度也改善了，很多医生主动与患者交流，减少了纠纷，促进了医患关系的和谐。

三、几点思考

（一）医保定岗医师制度的外延需进一步拓展

虽然医生是医疗服务的主要组织者和提供者，但还有若干护士、技师、药师等参与医疗服务的提供，且有些岗位起着非常关键的作用。如医生的医嘱主要是由护士来具体执行的，临床科室的医疗费用一般也是由护士负责核实、汇总和录入系统，而这都是医保控费的重要环节。实践中发现不少医院的费用作假是由护士具体操作的。因此，要强化医疗保障对医疗服务和医药费用的监控制约作用，只管理医师是不够的。青岛市医保经办机构在住院病历抽审中也曾发现，某医院某一阶段的近千份经颅多普勒报告的图像及数值基本雷同，涉及费用近7万元。经核实，其多普勒操作人员根本没有执业资质，设备已损坏却继续出具毫无价值的检查报告，造成医保基金的白白流失。如果将定点医疗机构的护士、技师、药师等专业人员都纳入医保定岗管理范围，在入口处就把住相关岗位的资质关，在日常监督中发现问题能够及时追究相关人员的责任，医保对于医疗服务和医药费用的制约作用必然会进一步加强。

（二）医保定岗医师制度的内涵可进一步挖掘

目前青岛市定岗医师管理主要限于通过医保审核检查和受理投诉举报发现问题，进而调查处理违规行为，以此促进医师严格执行医保政策。由于信息网络系统尚不完善，具体的管理仍比较粗放，尚难以介入医疗合理性的监管，如令人头疼的过度医疗问题，医保干预的作用尚未发挥出来。因此，从内涵上讲，定岗医师管理还有许多文章可作。如果通过医保结算系统能够准确统计出定岗医师的处方情况，再配合其他手段，即可有效干预开大处方、滥用抗生素等问题。再如，最近国家已出台政策，允许基层医疗机构收取“一般诊疗费”，并纳入医保结算，这对医保基金支出将会产生很大影响，各地正在为如何实施这一规定大费脑筋。医保定岗医师制度可以大有作为。由于“一般诊疗费”必须通过定岗医师提供诊疗服务来支付，医保经办机构完全可以通过明确“一般诊疗费”的服务内容、限定定岗医师提供诊疗的次数等措施，有效控制“一般诊疗费”对医保基金的冲击。

（三）加强正面引导，调动定岗医师的积极性

目前定岗医师的管理模式，在某种程度上是依靠医保管理的强势，迫使医师遵守医保政策，服从医保管理，否则会受到处罚。这不利于调动其积极性和主动性。今后应加强正面引导。一方面，要继续搞好医保诚信医生的评定工作，树立定岗医师的先进典型，并采用多种形式广泛宣传，增强其荣誉感，提高其社会地位；另一方面，医保管理部门在制定有关医保政策和管理办法时，应注意听取定岗医师的意见，在建立医保经办机构与医疗机构的谈判机制中，应该有定岗医师的代表参与。

（作者单位：青岛市医疗保险管理中心）