逐步推行基本医疗保险均等化——医疗保险法制化建设的重大课题

文/宋晓梧

逐步推行基本医疗保险均等化
——医疗保险法制化建设的重大课题

文/宋晓梧

“十二五”规划纲要明确指出“城镇职工和居民享有基本医疗保险，农村居民享有新型农村合作医疗”是“十二五”时期基本公共服务的重点之一，同时提出要推进基本公共服务均等化。随着《中华人民共和国社会保险法》的施行，基本医疗保险制度建设开始步入法制化轨道，医疗保险均等化也将成为法制化建设的重大课题。

一、公共服务均等化——从医改试点到法制建设的“拐点”

纵观我国基本医疗保险改革历程，首先从两江试点开始先行探索经验，进而以部门规章或党中央、国务院的决定、指导意见推广，直至实现基本医疗保险的全覆盖。以试点作为改革的第一步有其特殊的历史条件。其时，我国处在计划经济向社会主义市场经济渐进转轨、农业国向工业化高速转轨的时期，加之地区发展不平衡，部分地区、人群率先试点，是突破旧体制、建立新体制的破冰之旅，同时也规避了全局性的弯路。因此医改试点对实现全民医保具有重大的历史意义。

但是，我们也应清醒地看到试点的局限性，即无法律强制性，推行难度大，尤其是试点初期，医保经办人员为宣传动员企业职工、居民参保，可谓“撕破脸皮子，磨破嘴皮子，跑破鞋底子”。更重要的是，医保待遇水平具有较强的刚性，试点总是在特定时段、特定地域、特定人群中推行，难以避免部分地区、人群和其他地区、人群的待遇水平差距过大，如缺乏统筹兼顾，则会出现医疗保险待遇逆向调节的现象。在城镇基本医疗保险覆盖4.5亿人、农村合作医疗覆盖8.4亿人的背景下，基本医疗保险制度建设的重点需要从“有无”向“均等”转化，医保试点已经不能满足实现基本医疗保险均等化的要求，需要通过法制化来实现，基本医疗保险服务均等化将成为医改试点到法制化建设的“拐点”。

二、基本医疗保险均等化

实现基本医疗保险均等化面临三个方面的问题，即制度差异、区域差异、特权差异。

（一）基本医疗保险的制度差异

制度差异是客观存在的，这是由于经济生活本身就有差异，解决这个问题并不能一蹴而就。有些人出于良好的意愿，忽略现实存在的差异，希望建立大一统的、不分人群的医疗保险制度。这种在计算机中不到一分钟可以构建的统一只能是理想状态，在实际工作中，即便是1998年就已全面实施的城镇职工基本医疗保险制度，直至现在都未完全实现制度内统一。因此，解决制度差异、实现基本公共服务均等化并不是确定一个绝对标准。

解决制度差异，第一步可以实现城镇居民医疗保险制度和农村居民医疗保险制度的统一，因为二者都是普遍关联原则，与就业关系不大，但绝对标准是不可能一下拉平的，还需要较长时间。两者的统一有利于协调城乡关系，而不是进一步扩大城乡一次分配的差距。现在城乡差距按照城市居民的可支配收入和农村居民的纯收入来算，一次分配差距在3.33倍左右，但是加上医疗保险、养老保险等社会保险和福利的转移，城乡差距扩大到5-6倍，这是一个比较典型的逆向转移问题，也是下一步应该解决的问题。

就业关联原则和普遍关联原则这两种不同性质的医疗保险制度应该保持相对稳定。包括美国在内的国家，凡是与就业相关联的制度并不是指所有人都享受同样的标准，也和实际收入联系在一起的。职工基本医疗保险实行就业关联原则，权利和义务有对等关系，对这一项目而言，提均等化似乎不太贴切。我也曾对这一提法感到疑惑，后来考虑到中央文件中已明确把基本医疗保险列入基本公共服务范围，且均等化有利于克服逆向转移问题，从积极的方面着想，可以把就业关联项目的相对合理标准理解为均等化。

（二）基本医疗保险的地区差异

人均基本医疗保险支出与经济发展水平的关联度也比较高。如下图所示，2005年全国城镇职工基本医疗保险待遇平均水平为782.7元，其中上海、北京和天津经济发展水平较高，人均基本医疗保险待遇水平也高，分别为2009.9元、1352.5元和1041.8元，江西、贵州、吉林、河南和山西经济发展水平较低，人均基本医疗保险待遇水平也低，分别为407.6元、474.1元、474.3元、475.8元和484.8元。最高水平与最低水平之间的差距为1602.3元，前者为后者的4.93倍。在2010年这个差距也并未缩小，仍在进一步扩大。如图所示，上海本身收入就高，医疗保险待遇水平更高。这个资料老了一点，但近期的我没收集到。北京去年基本医疗保险最高报销额度提高到30万元，其他省会城市多数是5-6万元，说明逆向转移的问题近年来没有解决。

以神木为例，“神木模式”是政府高补贴的全民医疗保险制度，并不是全民免费医疗保险制度。它主要是通过改善医保给付结构，提高了绝大多数拥有神木户籍人口的城乡参保居民住院费用实际补偿率。2009年3月至2010年8月，神木县患者在县内住院费用的实际补偿率稳步上升，由最初的不足72%稳步上升到86%左右。而在医改之前，当地只有城镇职工和公务员才可以达到这一水平。与其他地方相比，神木的封顶线为30万元，这个标准在全国较少见，而西安市的封顶线也仅为5万元。神木由于拥有煤炭资源，财政相对丰厚，全国绝大多数市、县能够承担起的封顶线是多少？在试点探索过程中可以考虑不同地区的实际情况，但基本医疗保险立法就要考虑均等化的方向。

（三）基本医疗保险的特权差异

图 2005年城镇职工基本医疗保险的人均待遇水平

基本医疗保险制度的特权差异解决难度较大。1998年国务院发布的《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》要求“城镇所有用人单位，包括企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参加基本医疗保险。”但是至今仍有部分机关事业单位还在延续计划经济体制下的公费医疗制度。即便一些地区参加了，但还存在一些过高附加的待遇。相关资料显示，一些省级基本医疗保险报销大致分六类：厅局与1949年前参加工作的老干部发生的医疗费用全报；普通公务员报销90%；大型国企职工报销70%；一般参保人员报销50%-60%；农民40%左右。这样的报销比例与不同群体间一次分配的差距相比，仍然是一种逆向转移，这不仅加剧了筹资的不公平性，也引起了广大企业参保职工的不满。随着经济社会的进一步发展，群众的视线会从“有无”问题中转移到“均等”问题。

此外，政府和一些行政性垄断行业的职工福利待遇过高。国家审计署最近公布了大型国有企业统计报告。以南方电网公司为例，违规发放职工福利（职工住房、医疗等补贴）涉及资金共计38亿。这些问题都是在医疗保险立法时需要认真研究的。

三、加快医疗保险法制化进程

加快基本医疗保险法制化进程要逐步协调、平衡制度之间、区域之间、人群之间的基本医疗保险待遇水平，即逐步推行基本服务均等化。但是需要明确的是，基本医疗保险服务均等化并不是搞平均主义。对于普遍关联原则的项目即城镇居民基本医疗保险和农村新型合作医疗可以设定绝对值标准。对于就业关联原则的项目即城镇职工基本医疗保险可以设定相对值标准。无论实行哪种原则的项目，都应逐步解决逆向调节出现的“马太效应”。

此外，实现基本医疗保险服务均等化应通过立法明确各项基本医疗保险制度的筹资及待遇水平，合理确定中央统筹管理基本医疗保险的职能权限，中央要平衡协调区域间基本医疗保险待遇水平，加大对落后地区、贫困群体的财政支持力度。过去中央定原则，地方根据自己的财力自行确定具体方案，必然会带来一次分配收入高的地区，基本医疗保险待遇水平也高。如果从基本公共服务均等化的角度看，这是有问题的。包括基本医疗保险在内的基本社会保障事权应当适当集中到中央，由中央政府统筹平衡各地的基本保障待遇水平。方向是逐步缩小差距，至少要抑制逆向转移的趋势。

中国与美国的国情不同，我们也从来没有照抄照搬美国或哪一国的医改方案。但下一步搞基本医疗保险立法，在抑制逆向转移方面，可以借鉴一下2009年11月美国众议院通过的《美国大众健康医疗法》。该项立法体现了一定的扶弱的原则，例如：对低收入医疗照顾计划受惠者改进和简化财政援助手续；对收入高于50万美元的个人及收入高于100万美元的家庭，征收其收入5.4%的额外费用；对那些不给予雇员健康保险覆盖的雇主，设立8%的工资税，工资总额不超过50万美元的小企业雇主可以豁免，8%的工资税从年度工资总额50万美元到75万美元中分段收取。

我国至今未出台专门的医疗保险立法，在《社会保险法》第23条至32条有关医疗保险的规定中，体现了医疗保险的主要立法原则，但互济性不突出。按照“十二五”规划提出的公共服务均等化方向，基本医疗保险立法应突出公平共享与社会互济的特性。

（本文根据宋晓梧在“中国医疗保险研究会2011年年会暨第五届和谐社会与医疗保险论坛”上的发言整理）

（作者单位：中国经济体制改革研究会）