城镇基本医疗保险参保人员住院临床路径分析

崔 斌 王丽莉 范长生

（1北京大学公共卫生学院 北京 100191；2中国医疗保险研究会 北京 1000716）

城镇基本医疗保险参保人员住院临床路径分析

崔 斌1王丽莉2范长生1

（1北京大学公共卫生学院 北京 100191；2中国医疗保险研究会 北京 1000716）

目前临床路径管理的病种范围较窄，其人数和费用仅分别约占总量1/5和1/4；住院病人实际治疗措施和标准临床路径存在着较大的差异，尤其是检查检验项目和抗菌药物的使用，存在着较严重的过度使用和滥用；不同类型地区、城市、医疗机构之间实际临床治疗与临床路径符合度差异较大。建议逐步扩大临床路径管理的病种范围，并注重临床路径的实施效果评价。

医疗服务利用；临床路径分析

作为公立医院改革的一部分，卫生部于2009年相继公布了《临床路径管理原则（试行）》和22个专业112种疾病的临床路径，以逐步规范公立医院临床检查、诊断、治疗、用药行为，避免诊疗上的随意性，提高对疾病治疗费用、预后等的可评估性，从而控制医疗成本并维持或改进医疗质量。

通过对2010年全国城镇基本医疗保险参保人员住院医疗服务利用调查中相关病种的住院临床路径分析发现，目前所公布的112种疾病覆盖病人的比例并不大，其人数和费用仅分别占总量的1/5和1/4略强，且实际临床诊疗项目的利用与标准临床路径存在着较大的差异。对这些临床路径变异的深入分析，将为进一步加强医疗服务管理、规范临床诊疗行为、提高医疗质量、降低医疗费用提供参考依据。

一、参保住院患者临床路径使用情况

（一）112种疾病临床路径覆盖情况

根据“2010年城镇基本医疗保险参保人员住院医疗服务利用调查”数据，22个专业112种疾病的住院人次约为636.2万人次，约占医保总住院人次的23%；医疗费用为584.4亿元，约占总住院费用的27.6%。其中病例数在前5位的是冠状动脉粥样硬化性心脏病、支气管肺癌、乳腺癌、腰椎间盘突出症和急性单纯性阑尾炎。同时，也有部分疾病很少见，甚至根本没有，如寻常型天疱疮、轮状病毒肠炎、尿道下裂、先天性巨结肠、颅后窝脑膜瘤、颅前窝底脑膜瘤等。

（二）实际诊疗过程与临床路径对比分析

将2010年参保住院患者的临床诊疗项目使用情况与疾病标准临床路径进行对比分析，可以发现实际临床诊疗过程与标准临床路径之间存在着较大差异。以急性单纯性阑尾炎为例，其手术病例的平均住院日为8.4天，高于7天的标准住院日；约有47.7%的病人未能达到临床路径中规定的应在入院当天急诊手术的标准；对检查检验项目的使用分析可见，使用率在40%以上的18个检查检验项目中，有7个项目并不在临床路径规定范围内，如葡萄糖测定、手术标本检查与诊断、钾测定、钠测定、氯测定、钙测定、血清总蛋白测定等，存在着不合理使用的可能性。此外，在使用抗菌素的时机和抗菌素的联用上，也不符合临床路径规定，99.8%的病例在手术中使用了全身抗感染类药，且有一半以上的患者同时使用了2种及2种以上抗菌素。

（三）不同地区不同医疗机构临床路径遵循情况

不同地区、不同医疗机构临床路径的遵循情况存在着显著差异。以急性单纯性阑尾炎住院手术为例，其标准住院日应≤7天。从总体上看，有41.9%的手术病例住院日超过了标准住院日。分地区来看，中部、东部地区手术患者住院日在标准住院日范围内的比例远高于西部地区；分不同级别医疗机构来看，二级医院在标准住院日范围内的比例为64.8%，高于三级医院和一级医院（见表1）。

表1 不同地区急性单纯性阑尾炎手术患者住院日≤7天比例（%）

表2 不同地区急性单纯性阑尾炎手术时间构成（%）

就手术时机来看，仅有52%左右的急性单纯性阑尾炎按要求在入院当天做急诊手术。相比较而言，东部地区在入院当天手术的比例远高于中部和西部地区（见表2）；不同级别医疗机构中，除社区及其他机构有27.4%的病人在第三天及以后手术，其他不同级别医院的比例差别不大。

（四）不同医保参保病人临床路径的遵循情况

不同医保参保病人临床路径的遵循情况有所不同。从平均住院日来看，城镇职工医保患者8.7天，高于城镇居民医保患者的8.1天，前者在7天标准住院日范围内的比例为48.4%，远低于城镇居民的72.6%；从手术时间来看，城镇居民医保患者在入院当天手术的比例高于城镇职工医保患者；从医疗费用来看，城镇职工医保患者的平均住院费用为4565.4元，高于城镇居民医保患者的3385.32元。城镇职工医保患者的实际补偿比城镇居民医保高近20个百分点。

二、讨论与分析

通过对参保住院患者具体临床诊疗项目与卫生部临床路径的比较分析，发现临床路径管理存在以下几个问题：

（一）目前临床路径管理的病种范围较窄

临床路径病例仅约占住院病人总数的1/5强，且少数病种临床上较为罕见，在规范医院临床诊疗行为、保障医疗质量上所起的作用有限。

（二）实际诊疗过程与标准临床路径存在较大差异

尤其是检查检验项目和抗菌药物的使用，存在着较严重的过度使用和滥用现象。有多种使用率很高的检查检验项目不在临床路径范围内，而抗菌药物的使用更是未能遵循“如无特殊情况，应在术后24至48小时内停止使用预防性抗菌药物”的规定。这也正是医疗服务监管应当重点关注的内容。

（三）不同类型地区、城市、医疗机构之间实际临床治疗与临床路径符合度差异较大

这些差异可能是因为不同类型地区、医疗机构、城市的医疗技术整体水平差异所致，也有可能是因为临床诊疗过程不规范造成的。这从一个侧面说明实施临床路径管理，加强医疗服务监管的必要性。

（四）不同医保制度下临床路径的遵循情况和医疗费用存在着差异

这表明医疗保险的存在增加了病人过度利用医疗服务的道德风险，应对医保病人的医疗服务过度利用和滥用的行为加强监管，以节约有限的医疗保险资金。临床路径正是医疗保险管理与医疗服务管理配套联动的结合点，应当成为规范医疗行为、控制医疗费用的有效措施。

三、政策建议

目前实际临床治疗过程与临床路径的较大差异，在一定程度上反映了临床诊疗上的随意性。同时也对目前出台临床路径的合理性与实践指导性提出了质疑。对临床路径变异的分析将有助于逐步强化医疗服务监管，规范临床诊疗行为，提高医疗质量，并在此基础上合理降低或控制医疗费用。为进一步加强疾病的临床路径管理，提出以下建议。

在强化临床路径制定办法科学性，对现有112种临床路径进行实践评估的基础上，逐步扩大临床路径管理的病种范围，将临床治疗方案相对明确、技术相对成熟、诊疗费用相对稳定、疾病诊疗过程中变异相对较少的常见病和多发病优先纳入；实施临床路径管理应注意本地化和本院化，即医疗机构在实施临床路径时应根据本医疗机构的实际情况，遵循循证医学原则，确定本医疗机构的标准诊疗流程，以及完成临床路径标准诊疗流程需要的时间，将上级卫生行政部门颁布的临床路径本地化和本院化；注重临床路径实施效果的评价，尤其要注意分析临床路径的变异及产生的原因，为优化疾病临床路径和强化医疗服务监管提供依据。

各地医保部门可以根据本地化的标准疾病临床路径，结合医疗保险支付制度的改革，在确定的医疗服务项目范围和报销标准或单病种保险支付标准时，积极推进临床路径及其变异评价在医疗保险管理和经办中的应用，使支付标准的确定和医疗服务监管有据可依。

[1]卫生部医政司.22个专业112个病种临床路径（2009年合订本）[Z].北京,2009.

[2]张彤,李文,杨俊.临床路径在临床医学及临床医疗中的作用探讨[J].卫生软科学, 2008,22(2):162-164.

[3]葛智馨,陈英耀.重新审视临床路径及其评估:临床路径的文献研究[J].中国卫生质量管理,2009,16(4):107-110.

Analysis on the Clinical Pathway Use of Urban Basic Medical Insurance Inpatients

Bin Cui1, Lili Wang2, Changsheng Fan1(1School of Public Health, Peking University, Beijing,100191;2China Health Insurance Research Association, Beijing, 100716)

The scope of diseases managed by clinical pathways was narrow, the inpatients and expenses of which only occupied 1/5 and 1/4 of the total.There was great disparity between the actual use of diagnostic and therapeutic measures and the standardized clinical pathways, especially the use of laboratory examination and antibiotic drugs.The accordance to standard clinical pathways was also disparity between different areas, cities and hospitals.It recommends that the scope of diseases managed by clinical pathways should be expanded gradually and the effect of the clinical pathway implementation should be evaluated opportunely.

medical service utilization, clinical pathway

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2011)07-21-3

10.369/j.issn.1674-3830.2011.07.7

2011-6-29

崔斌，北京大学公共卫生学院讲师，主要研究方向：卫生经济，医疗保障，卫生技术评估。