社区康复对海洛因脑病患者生活质量的影响

仇益民,李旭红

（1.长沙市开福区人民医院，湖南 长沙 410005；2.中南大学湘雅三医院康复科，湖南 长沙 410016）

社区康复是利用社区内人力、物力、财力、文化等资源，以街道、乡镇为实施平台，为功能障碍者提供就近方便的康复医疗和训练指导，特别对于神经系统疾病的后遗症患者，是一种非常有效的康复方法。海洛因海绵状白质脑病(heroin-assosiated encephalopathy，HE)是滥用海洛因引起的中枢神经系统白质脑病[1,2]。海洛因脑病可累及中枢神经系统多个部位，临床表现多样，病程长，致残率高。但由于医疗资源、经济因素等问题，患者不能长期住院康复治疗。本文拟对2005年10月～2010年10月选择的21例海洛因脑病患者进行研究，探讨社区康复治疗对海洛因脑病患者功能的影响，探索HE患者有效的长期康复治疗方法。

1 对象与方法

1.1 对象

选择2005年10月～2010年10月期间居住在长沙市开福区和岳麓区且纳入社区三级康复网络管理的海洛因脑病患者21例，随机分为2组：①康复训练组：11例，其中男性7例，女性4例；平均年龄(34.2±3.1)岁；平均病程(24.2±1.6)d；② 跟踪随访组：10例，其中男性7例，女性3例；平均年龄(32.4±4.5)岁；平均病程(29.3±4.5)d。诊断标准：有明确的烫吸海洛因病史，急性或亚急性起病，可有小脑、锥体系或锥体外系体征；头部CT或MRI呈双侧对称性弥漫性分布于脑白质的特异性改变[3,4]，尿筛检吗啡类物质呈阳性反应，排除其它原因引起的中毒性脑病。入选标准：①存在肢体功能障碍，偏瘫侧上肢和/或下肢Brunnstrom分级在Ⅱ～Ⅴ级；② 年龄18～50岁；③ 发病3个月内；④ 格拉斯哥昏迷量表评分＞8分，神志清楚，生命体征稳定，听理解力基本正常，经简易精神评定量表(MMSE)评定为正常；⑤同意参与本研究，并签署知情同意书。⑥ 排除标准：①严重的心、肝、肾等脏器疾病；②既往有痴呆、精神病史；③ 病程超过3个月，或复吸或多次发病；④严重语言或认知障碍，不能配合康复治疗。两组患者性别、年龄、病程、病变性质等一般情况无显著性差异(P＞0.05)。

1.2 治疗方法

康复治疗组患者在病房或门诊接受综合康复服务：① 康复知识宣教；② 康复训练：由康复治疗师根据患者的功能评价，综合运用神经发育技术为患者进行一对一的规范康复训练，以及作业治疗和心理康复，每次45 min，每周不少于5次，持续时间3个月。之后3个月由康复治疗师每2周一次上门随访，进行康复指导，内容同随访指导组。随访指导组入组患者由康复治疗师上门进行随访康复指导，持续时间为6个月，前1个月每周1次，后2个月每2周1次，最后3个月每月1次对患者进行康复干预。内容包括对患者复吸的预防、康复训练指导(肢体运动功能、日常生活能力训练、作业治疗和认知治疗等)，同时加强对患者家属的辅导，并要求其督促患者进行每周至少3次，每次至少30～45 min的功能训练。

1.3 疗效评定

采用FIM评分[5]进行日常生活活动能力的评定、SF-36量表[6]对患者的生存质量进行综合评估。SF-36量表采用面对面访谈的形式，首先向被调查者解释调查的目的并获得同意，然后让被调查者通过自评的方式，如实填写表上内容。SF-36量表主要测量包括生理功能(physical functioning，PF)、生理职能(role physical，RP)、躯体疼痛(bodily pain，BP)、总体健康(general health，GH)、活力(vitalky，VT)、社会功能(social functioning，SF)、情感职能(role emotional，RE)、精神健康(mental health，MH)8 个健康概念，计算各个维度的原始得分，再对原始数据进行重新评分，使得分高低能直观反映出健康状况的好坏，得分越高说明健康状况越好。将8个维度的初始分转换成终得分，终得分(标准分)=(实际初得分-最低可能得分)×100/(最高可能得分-最低可能得分)，使其终得分在0～100之间。8个维度之和为综合评分。评估者不参加治疗，为单盲法评估。两组分别在出院时、出院后3个月、出院后6个月时进行评定。所有资料由专人统一收集并两次复核。

1.4 统计学分析

使用SPSS13.0统计软件包对资料进行统计学分析，进行χ2检验和t检验。以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

两组一般资料和FIM、SF-36量表评分差异均无统计学意义，具有可比性。

出院后3个月时，康复治疗组FIM评分较入组时均有明显改善(P＜0.05)，康复治疗组疗效优于随访指导组(P＜0.05)。出院后6个月时，随访指导组FIM评分无改善，康复治疗组FIM评分较3个月时有显著性差异(P＜0.05)，且优于随访指导组，两组有显著性差异(P＜0.05)，见表 1。

两组SF-36各维度的得分呈正态分布。出院后3个月时，两组在8个条目评分中差异无统计学意义，与各自出院时无明显改善，差异无统计学意义。出院后6个月时，康复训练组量表SF-36评分8个纬度中有生理功能、总体健康、活力、社会功能、情感职能、精神健康6个较出院时有显著性差异(P＜0.05)，且优于随访指导组(P＜0.05)，而随访指导组量表评分无改善(P＞0.05)。见表2。

表1 两组患者临床资料和FIM评定的数据比较

两组SF-36各维度的得分呈正态分布。出院后3个月时，两组在8个条目评分中差异无统计学意义，与各自出院时无明显改善，差异无统计学意义。出院后6个月时，康复训练组量表SF-36评分8个纬度中有生理功能、总体健康、活力、社会功能、情感职能、精神健康6个较出院时有显著性差异(P＜0.05)，且优于随访指导组(P＜0.05)，而随访指导组量表评分无改善(P＞0.05)。见表2。

表2 两组患者出院时、出院后3月、出院后6月SF-36量表各维度得分的比较

3 讨论

社区康复是一种行之有效的康复服务形式，可以提高功能障碍者的日常生活自理能力，最大限度的减轻患者的功能障碍[7]。康复治疗组由康复治疗师利用专业技术实施个性化、一对一的规范康复训练，抓住康复最佳时机，康复治疗的效果显著，3个月后患者回归家庭能主动坚持训练，同时生活自理能力进一步改善，提高了患者的生活质量。在本项目治疗实践中发现，接受家庭随访患者的生活活动能力的提高不及康复治疗组患者。患者情绪低落，依赖性强，在家庭中难以按照治疗师的康复要求来完成训练内容，导致功能恢复的缓慢和停滞，日常生活活动诸多方面需要帮助下完成，患者康复的信心不足，生活质量无明显改善。

吸毒是一种慢性复发性脑疾病，具有复杂的心理学、生物学与社会学病因机制，应采取躯体、心理、社会康复等综合治疗的模式来进行治疗。心理是行为的内在因素,行为则是心理的外在表现。要使人的行为得到持久的改变，就必须首先改变人的心理。社会功能的康复必须通过心理康复来实现，心理治疗是帮助戒毒人员彻底戒除毒瘾,恢复正常的社会功能的必要途径，是戒毒治疗的重要组成部分。只有预防复吸才能真正预防海洛因脑病的发生。海洛因脑病是一种慢性病情、需长期治疗、目前没有特别有效的治疗手段以及病情的不可预测性，使得患者极易产生不良情绪，生活质量受到影响。因此在临床治疗过程中，在对患者进行药物治疗的同时也应加以适当的心理治疗，这样可以提高患者对疾病的认识，帮助其消除顾虑，增强战胜疾病的信心。患者的年龄、文化程度、职业、婚姻、经济状况等也影响患者的功能恢复及生活质量。

研究结果显示，康复训练组康复效果显著，随着时间的延长，可使患者功能障碍得到进一步改善。随访指导组因康复治疗师参与过少，康复效果有一定的局限性。由此看来，如何开展质优、价廉、便捷的社区康复服务，还需在卫生经济学方面做进一步研究。

海洛因脑病患者以青壮年为主，他们本来身体较健康，未来生存的时间还很长，生活的愿望还很强烈，因此海洛因脑病患者的康复是一个长期渐进的过程，有些患者甚至要坚持终身。康复治疗技术实践操作性极强，康复治疗师在康复医疗中有中坚的、基础的地位，影响着康复治疗成败和质量优劣。近年来，随着社区“六位一体”功能的不断完善，社区康复迅速发展起来，国家亦加大扶持力度，培养社区康复队伍。但康复资源仍十分匮乏而且分布不平衡，各地区应根据自身具体情况，让康复治疗专业人员尽可能的早期介入，把握好治疗时机，遵循规范的治疗模式，以促进海洛因脑病患者各项功能最大限度地恢复，从而最终提高患者的生活质量。

[1]Wolters EC.“Heroin” leukoencephalopathy[J].Ned Tijdschr Geneeskd,1982,126(3):111-112.

[2]Jee RC,Tsao WL,Shyu WC,et al.Heroin vapor inhalation-induced spongiform leukoencephalopathy[J].J Formos Med Assoc,2009,108(6):518-22.

[3]王显锏,阳清伟,林威.海洛因脑病的临床表现与影像学特征[J].脑与神经疾病杂志,2008,16(2):111-113.

[4]俞迪红,顾刚强,王益平,等.6例海洛因脑病患者临床表现及影像学特征[J].浙江实用医学,2010,15(1):69-71.

[5]胡永善,吴毅,范文可,等.FCA量表与FIM量表的比较研究[J].中国康复医学杂志,2004,19(3):228-229.

[6]杨小,王阳,李秀君,等.SF-36量表的信度和效度评价[J].解剖科学进展,2009,15(4):383-385.

[7]张诗敏,杜雪平,胡海鹰.社区康复工作现状及对策研究[J].中国全科医学,2009,14(9A):2918-2910.