保留胸前神经和肋间臂神经的乳腺癌改良根治术疗效分析

魏源水 ，朱宏辉 ，倪 斌 ，钱立元 ，邓洲子 ，向 珑 ，王 弦 ，唐 波

（1.长沙市第三医院普外科,湖南 长沙 410015;2.中南大学湘雅三医院普外科,湖南 长沙 410013）

随着对乳腺癌生物学特性的深入认识,乳腺癌手术范围正日趋缩小,从经典Halsted根治手术到改良根治手术和保乳手术,在保证肿瘤根治的前提下,保留功能,提高乳腺癌患者生存质量,成为治疗乳腺癌的终极目标。乳癌改良根治术仍是目前我国治疗乳腺癌的主要术式。传统的乳腺癌改良根治术一般只强调保留胸长神经、胸背神经以避免术后上肢出现运动功能障碍,但术后易出现胸肌萎缩和患侧上臂及腋部皮肤感觉异常[1]。近年来保留胸前神经(anterior thoracic nerve,ATN)和肋间臂神经(intercostobrachial nerve,ICBN)越来越受到重视。我院普外二科2007年1月～2011年8月采用保留ATN和ICBN的乳腺癌改良根治术(Auchincloss术)治疗乳腺癌65例,疗效较好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组乳腺癌患者125例均为女性,年龄22～75岁,中位年龄46.2岁。病变位于左乳68例,右乳57例。按UICC临床分期,Ⅰ期45例,Ⅱ期80例。手术方式均为Auchincloss手术。实验组65例，术中成功游离并完整保留ICBN和ATN；对照组60例，切断ICBN(其中4例因与腋淋巴结粘连而无法保留，2例因术中操作不当未能保留，其余作为对照组给予切断)。

1.2 手术方法

实验组：以肿瘤为中心做纵式梭形切口，切口边缘距离肿瘤5cm,潜行游离皮瓣,上至锁骨下缘,下至肋弓处,内至同侧胸骨外侧缘,外至背阔肌前缘,将乳腺组织含胸大肌肌膜自内向外、从上至下分离至腋窝处,清除胸大肌、胸小肌之间的脂肪及淋巴组织,注意保护ATN(胸内侧神经、胸外侧神经)。在施行腋窝淋巴结清扫时,切开喙锁筋膜,自内而外显露胸肩峰血管的胸肌支、胸外侧血管和肩胛下血管起始部。然后自下而上沿胸廓清除前锯肌表面、胸小肌后方淋巴及脂肪组织。此时于胸小肌外侧缘后方与第二肋间隙交界处可见一直径约1～2 mm的神经穿出肋间,走行于胸长神经前方并与之垂直,其与腋静脉基本平行,此神经即为ICBN。沿该神经走行自内向外仔细剪开其浅面的软组织,并顺其走行向远端追踪游离至上臂处。妥善保护好ICBN后,在其深面继续清除淋巴脂肪组织。若发现腋窝淋巴结明显肿大或与之有粘连,则放弃保留该神经。部分患者ICBN为单干型,直径较粗,容易保存；少数患者的ICBN经发出2～4条分支,最后入上臂的分支非常纤细,手术中容易牵拉断裂,要注意保留其主支[2]。

对照组:手术操作基本同实验组,但不保留ATN和ICBN,而将ICBN予以切断后行腋窝淋巴结清扫术。

1.3 评价标准

(1)感觉异常:术后1,3,6个月分别询问患者患侧上臂内侧及腋部的感觉,并以轻触觉(棉枝)和针刺觉(针尖)检查上臂内侧皮肤的感觉,与健侧作对比,将上臂内侧麻木、蚁行感、烧灼感或疼痛等主诉症状结合体检结果证实感觉减退或缺失作为感觉障碍。(2)胸肌萎缩程度:术后3个月B超检查胸大、小肌萎缩情况。轻度胸肌萎缩为胸肌厚度缩小至自身健侧胸肌的2/3;重度胸肌萎缩为胸肌厚度缩小至自身健侧胸肌的1/3以下。

1.4 随访

两组病例均由专人定期术后随访观察,随访时间3～56个月,平均24个月。

1.5 统计学处理

采用SPSS13.0统计软件进行统计分析。采用χ2检验,P<0.05为有统计学意义。

2 结果

2.1 胸肌萎缩情况

轻度胸肌萎缩，实验组7例，对照组14例，两组比较差异无统计学意义(χ2=3.524,P=0.061)。重度胸肌萎缩，实验组2例，对照组16例，两组比较差异具有统计学意义(χ2=14.085,P=0.000)，见表 1。

表1 两组乳腺癌患者术后胸肌萎缩情况比较

2.2 上臂及腋窝皮肤感觉异常情况

实验组6例，对照组38例，两组比较差异具有统计学意义(χ2=40.038,P=0.000)，见表 2。

表2 两组乳腺癌患者术后上臂内侧及腋窝区皮肤感觉比较

3 讨论

乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤之一，发病率居女性恶性肿瘤的首位，严重危害妇女的身心健康。随着对乳腺癌生物学特性认识的深入,美国外科和病理学家Fisher提出并通过著名的NSABP试验证实乳腺癌是一种全身性疾病[3],乳腺癌外科治疗的理念也随之发生了里程碑式的变化，从Halsted根治术、扩大根治术,逐步发展为改良根治术和保留乳房手术,当前乳腺外科呈现出在规范化治疗的基础上追求个体化、微创化、精准化、保护功能、注重形体和心理康复的发展趋势[4]，但不是所有的病人都适合进行保乳和保腋窝的手术，目前乳腺癌改良根治术仍然是治疗乳腺癌的主要手段之一。常规改良根治术虽然保留了胸大肌或胸大、小肌,腋窝清扫时保留胸长神经、胸背神经,由于未强调保留ATN及ICBN的意义,术中常被切除,导致已保留的胸大小肌产生不同程度萎缩和腋窝及上臂内侧感觉障碍或疼痛,影响局部美观,损害患肢功能,严重影响病人术后生活质量。临床上现已认识到在乳腺癌根治术中有关神经保留的重要性[5-7]。

ATN的保护可以有效防止胸大肌萎缩,从而保护胸部外观和预防上肢感觉障碍[8]。本研究随访中，65例保留ATN组,重度胸肌萎缩2例，60例切除ATN组,重度胸肌萎缩16例，两者比较具有统计学意义，证实了ATN在保护胸肌外形中的重要作用。至于轻度胸肌萎缩，两者比较没统计学意义，分析可能原因：①部分神经分支及相关营养血管损伤；②术中过度牵拉神经；③患侧上肢运动较少；④部分皮瓣过紧导致神经分支缺血缺氧。

ICBN为第2肋间神经的外侧支组成的感觉分支,通常为上支或上干,与臂内侧皮神经经联合构成,可有第3或第1肋间神经的外侧皮支参与,直径约2 mm,横过腋窝,分布于腋窝和臂内侧皮肤[9]，以往乳腺癌手术中常忽略保留ICBN的临床价值,而切除ICBN常导致相应区域麻木、无痛、刺痛等,严重者甚至影响患者生活质量。多数学者认为感觉异常与术中切除ICBN相关[10]。本试验中保留ICBN65例患者中，感觉异常6例；切除ICBN60例患者，感觉异常38例，差异具有统计学意义，支持保留ICBN腋窝可以在一定程度上减少乳腺癌术后上肢的感觉功能障碍。

传统的乳腺癌根治术中,腋淋巴结清扫术常规保留胸长神经、胸背神经以避免术后发生上肢运动功能障碍,但是ATN和ICBN不保留,理由是保留该神经不利于胸肌间和腋下脂肪、淋巴组织彻底清扫,有增加乳腺癌局部转移或复发的危险。目前此观点已被大多数学者所摒弃。而现在许多研究结果显示保留该神经并不增加局部复发率。Torresan等[11]报道,保留组和切除组患者术后3年无一例复发,并认为保留ICBN经并不明显延长手术时间,也不会减少淋巴结清扫的数目。吴诚义等[2]对131例保留ICBN的乳腺癌手术治疗患者随访5年,也未见有胸壁或腋窝复发。本研究也显示,保留ATN和ICBN组随访期间无一例局部复发或远处转移,最长随访56个月。因此,认为保留ATN和ICBN是安全的。

综上所述,只要熟悉ATN和ICBN的解剖特点与走行,并选择合适病例,在乳腺癌改良根治术(Auchincloss术)中有目的保留ATN和ICBN,是安全可行的，能够有效防止胸肌萎缩和患侧上肢感觉障碍的发生,改善病人术后生活质量,有一定的临床应用价值。

[1]杨玲,李连弟,陈育德,等.中国乳腺癌发病死亡趋势的估计与预测[J].中华肿瘤杂志,2006,28(6):458-440.

[2]吴诚义.131例乳腺癌腋窝淋巴结清扫术中保留肋间臂神经的探讨[J].中华普通外科杂志,2002,17(5):311-312.

[3]Fisher B,Jeong JH,Anderson,et al.Twenty-five-year follow-up of a randomized trial comparing radical mastectomy,total mastectomy,and total mastectomy followed by irradiation[J].N Engl J Med,2002,347(8):567-575.

[4]姜军.乳腺癌外科治疗理念的发展及启示[J].中国实用外科杂志,2011,31(10):920-922.

[5]王圣应,姚廷敬,张荣新,等.乳腺癌腋淋巴结清扫术中保留肋间臂神经的临床意义[J].解剖与临床,2005,10(1):50-51.

[6]刘忠臣,刘晓东,董新舒,等.保留相关功能神经的改良乳腺癌根治术[J].中华普通外科杂志,2004,19(1):27-29.

[7]郑镇木,黄少明,郑雄烈,等.保留肋间臂神经在乳腺癌腋淋巴结清扫术中的临床应用 [J].中国实用外科杂志,2004,24(3):167-168.

[8]胡建光,刘里侯,欧阳植庭.乳腺癌根治术与胸前神经的应用解剖[J].中国现代医学杂志,1999,9(6):42-43.

[9]印国兵,吴诚义.肋间臂神经的解剖及临床意义[J].中国临床解剖学杂志,2004,22(2):168-170.

[10]范忠林,宋振川,李海平,等.乳腺癌手术保留肋间臂神经的临床价值[J].中华外科杂志,2001,39(10):773-774.

[11]Torresan RZ,Cabello C,Conde DM,et al Impact of preser vation of the intercostobrachial nerve in axillary lymphade nectomy due to breast cancer[J].Breast J,2003,9(5):389-392.