多党制下的德国医疗保险改革＊

王琬,中国人民大学中国社会保障研究中心,北京 100872

多党制下的德国医疗保险改革＊

王琬,中国人民大学中国社会保障研究中心,北京 100872

20世纪 90年代德国统一以后,德国政府开始了新一轮的医疗保险改革。在多党制背景下,由于各党派政策理念的差异,德国医疗保险改革过程极具复杂性和渐进性。未来德国医改仍存在较大的不确定性,这主要源于各政党对市场机制的不同定位和对医改的不同认识。

政党多元化;德国;医疗保险;改革

为了应对人口老龄化、医疗技术进步以及疾病谱变化的挑战,近年来,世界各国都在进行着医疗卫生体制改革。作为社会医疗保险的发源地,自 20世纪 90年代以来,德国历届政府也对医疗保险制度进行了大刀阔斧的改革。其中,如何界定市场机制在医疗卫生体系中的角色并发挥其作用成为了近年来德国各政党关注的重要议题。本文试图从多党制的视角出发,回顾两德统一后的德国医疗保险改革历程,探讨德国主要政党对于医疗保险市场化改革的分歧与共识,以期在借鉴德国经验的基础上提出完善中国医疗保障制度的针对性建议。

一、德国的政党体制与医疗保险改革

1.德国的多党制

1990年两德统一后,德国宪法《基本法》对新的国家政治体制进行了明确规定,把尊重人权定位为宪法条文的最高要求,并将德国确定为法治国家、联邦制国家和社会福利国家。根据《基本法》规定,德国是联邦制国家,实行议会共和制。联邦议院由选举产生的人民代表组成,选举通常每四年举行一次,采用两票制选举制度。联邦议院中拥有议员席位超过 50%的政党成为执政党,如果单个政党的议员席位不足 50%,可以通过与其他政党联合执政的方式组建联合政府。多党制是德国政治体制的主要特征之一。两德统一重塑了德国的政治版图,当前,德国主要有五大政党,形成了“三足鼎立”的政治格局,即联盟党(基督教民主联盟与基督教社会联盟)和社会民主党分别占据三分之一的比重,而自由民主党、左翼党和联盟 90/绿党三党加起来占据余下的大约三分之一的比重[1]。

基民盟成立于 1945年 12月,它与只有在巴伐利亚州设有组织的基社盟结成姐妹党。基民盟代表的是企业主、农场主、职员和知识分子的利益,其党派成员中以男性为多。该党派的主要政治主张是对内实行社会市场经济,对外加强欧洲同美国的联盟,实现以欧洲共同体为基础和核心的欧洲统一,支持东欧国家的改革,谋求和他们改善关系,同时重视与发展中国家的关系。

社民党是德国目前政党中建立时间最长的党派,其成立源于工人运动。它将社会主义作为其主要政见,代表的是德国广大人民的利益。其主要政治主张是为了使人民能够更好地享受社会福利,经济应该发展,利益应该公平分配。社民党认为一个强大而重视社会福利的国家才能保护弱势群体的权利,一个充分满足下一代需要的财政政策也是非常必要的。

自民党也是德国政治上历史比较悠久的政党。它以自由主义为鲜明旗帜,经济上主张顺应经济全球化潮流,改善德国投资环境以创造更多的就业机会,简化官僚机构和提高政府效率,通过削减各种财政补助平衡预算和减少赤字。自民党以捍卫和扩大个人自由为目标,主张减少国家对公民自由和私生活的干涉,提倡推进欧盟一体化。

德国绿党成立于 20世纪 70年代末期,是环境保护者和和平主义者建立的政治组织, 1993年绿党与东德民权运动组织联盟 90合并为联盟 90/绿党。绿党的政治纲领是反对环境污染、核能的过分利用、北约的战略以及其他各种过度的工业化行为,此外绿党还积极推动社会公正,提倡男女平等,使其政党主张更为鲜明和有特色。

左翼党是德国一个年轻党派,成立于 2007年中期,其主要成员是原东德地区的德国民社党和由社民党分裂出去的劳动与社会公正党。左翼党主张通过包括增加大企业税收等等各种方法重新分配社会财富,停止私有化政策和采取最低工资标准。左翼党在当前德国的政坛上一直扮演着改革者和反对派的角色[2]。

在德国多党制政治体制下,各党派在执政理念上有着较大的差异,对于德国卫生政策也自然形成了不同的政治主张,并直接影响到了德国医疗保险改革的进程。

2.德国的医疗保险改革

20世纪 90年代起,为了解决国家统一后出现的参保人数大幅上升、保费收入入不敷出等矛盾,德国开始了新一轮医疗保险改革。

1993年《卫生结构法》的颁布是德国卫生系统的开创性结构变革,是“对抗压力集团政治的胜利”。这一法案的核心在于重组法定医疗保险体系,其重点体现为两方面:一是引入疾病基金之间的竞争机制,允许被保险人自由选择疾病基金;二是建立风险结构补偿计划,以调整疾病基金之间的风险结构。此后,德国开始试行卫生系统“第三步”改革计划,于 1996年至 1997年间先后通过了《医疗保险费率豁免条例》、第一次和第二次《法定医疗保险重构法》,医院获得了提供院外医疗服务的权利。

2004年 4月,《法定医疗保险现代化法》正式在德国实施。改革的主要目标是减少法定医疗保险覆盖项目,增加参保人责任,即要求参保人为医疗诊治支付更多的费用。改革的主要措施体现在以下三个方面:一是规定参保人每次看病须支付 10欧的挂号费;二是允许参保人选择不同的医疗服务包;三是建立了医疗服务质量评价机制,并加强了联邦委员会对德国卫生系统的监控。此外,为了鼓励医疗服务一体化发展,法案还降低了疾病基金的缔约标准,鼓励其与医疗服务提供方之间签订选择性合约,以此促进竞争。

表1 1990年以来德国医疗保险主要改革法案[3]124-125

2007年,大联合政府通过了《加强法定医疗保险竞争法》,它是德国主要政党利益妥协的产物。具体而言,这一法案涉及了医疗保险在结构、组织、财务以及私人替代保险等四方面的改革:一是将医疗保险的覆盖范围扩展到全部人口,但参保人可以在社会保险和私人替代保险之间选择;二是成立统一的疾病基金联合组织,由其代表疾病基金与医师协会和卫生管理部门进行谈判;三是统一保费,并建立联邦健康基金负责征收保费,在风险调整的基础上进行资金配置;四是规定私人保险公司必须提供面向所有参保人的基本服务包。

这一时期,德国医疗保险进入了全面的结构化调整阶段,其重点是加强国家调控,促进市场竞争,目的是在保障卫生服务公平性的同时提高制度运行的效率。

3.政党在德国医疗保险改革中所处的地位和发挥的作用

人口结构调整、医疗技术进步和疾病谱变异等物质因素虽然是促成德国医疗保险变革的根本原因,但起直接推动作用的,却是参与改革进程的德国各主要政党。

20世纪 90年代初至 1998年是基督教 -自由党联合执政时期,这也是德国统一后医疗保险改革的第一阶段,开启了德国医疗保险结构化改革的进程。这一阶段,改革的重点是强调对卫生部门的费用控制和对保险机构的竞争性监管,并通过提高共付率的方式强化了个人责任。科尔所领导的基督教 -自由党政府将医疗保险改革的焦点集中在了医疗费用的“私有化”方面,试图通过强化个人责任以实现对医疗费用的控制,并刺激医疗服务行业发展,但效果并不理想。

1998年至 2005年,德国医疗保险结构化改革进入了第二个发展阶段。这一时期,执政的社民党 -绿党联合政府基本延续了医疗保险结构化改革的总体思路,并颁布了更为严格的成本约束法案。虽然仍坚持结构化改革的发展路径,但施罗德所领导的左翼政府却废除了科尔时代增加患者自负率的一系列政策措施,转而重新引入部门预算制,将改革的重点从患者转移到了保险机构。施罗德政府在新一轮改革中重申了德国社会医疗保险团结互助的基本理念,认为应当通过强化协会谈判机制和机构自治管理以控制医疗成本。逐渐开放的德国医疗保险市场赋予了医疗保险机构越来越重要的职责,即它们不仅是付费者,而且是参与者。正是在这一背景下,施罗德政府开始积极推动医疗保险谈判机制的创新,鼓励以选择性合约取代传统的集中性合约,试图以此促进医疗服务体系绩效提升。

2005年至 2009年,德国组建了由联盟党与社民党联合执政的大联合政府,医疗保险结构化改革进入到了第三个发展阶段。虽然早在大联合政府组建之前,两大政党就分别提出了“公民保险”和“团结性人头费”两套截然不同的医疗改革方案,但在大联合政府组建后,经过多方谈判和相互妥协,新政府才于 2007年推出了以促进竞争为导向的法定医疗保险改革方案。2007年的改革方案虽然涉及了对结构、组织、财务以及私人替代保险等诸多方面的改革措施,但由于受到各种外部因素影响,改革只能采用渐进的方式进行,即改革方案保留了原有的基本制度框架,只进行了局部性或增量性改革,许多具体措施也只能通过制订时间表的方式分期执行。

2009年底,联盟党和自民党在大选获胜后组建了新的联合政府,德国医疗保险改革也进入了新的时期。但执政双方对于医疗保险改革的具体措施却存在着较大分歧,即是否应当保留国家健康基金。联盟党认为,通过健康基金可以实现对国家医疗保险市场的全面调控,自民党则主张废除这一制度。2009年 10月,两党相互妥协之后,发布了一项以卫生筹资体系为重点的基础性改革计划,目的在于通过促进竞争以提高医疗服务质量,但这一改革计划实际并未触及两党争论的焦点——国家健康基金。

可以看到,多元化的政党体制既是德国医疗保险改革的推动力量,也决定了德国医疗保险改革路径的复杂性。一方面,改革方向已经明确,即走向“有管理的市场化”;另一方面,改革进程仍然是复杂的,即是呈螺旋式渐进发展的。

二、德国主要政党的医疗保险改革政策比较

卫生保健改革一直是社会政策领域的难点,也是德国各主要政党在选举中角逐的焦点。虽然医疗保险改革方向已经逐渐明确,但由于执政理念的差异,各党派对于市场机制的界定不尽相同,医疗保险改革政策的侧重点也存在着区别。

1.政策理念比较

基民盟作为一个保守主义色彩浓郁的政党,信奉基督教人生观指导下的自由、团结和公正等基本价值,主张实施社会市场经济,认为社会市场经济“不仅是一种经济模式,也是社会模式”。因而其医疗保险改革思路也是围绕着促进社会市场经济这一核心政策制订的,认为应当控制医疗保险成本对劳动力市场的不利影响。社民党的核心和动力是社会公正,信奉公正分配收入,主张社会福利国家是社会团结形式。具体到医疗保险改革领域,社民党认为社会医疗保险“不仅是一种保障机制,也是生活方式”,应当坚持团结互助的基本原则。社民党认为,德国医疗保险最大的问题在于社会保险和私人保险的二元分离扩大了社会不公,主张采取公民保险以消除这一弊端。此外,作为德国政坛三足鼎立之一的自民党、绿党以及左翼党,其政策理念也都对德国医疗保险产生了一定的影响。例如,自民党的自由市场经济思想、绿党的生态社会福利市场经济思想和左翼党的国家干预主义等。

表2 政策理念比较

2.政策方案比较

基民盟将促进医疗保险朝着更公正的方向发展视为医疗保险改革的首要工作,希望通过改进疾病基金之间的风险结构以实现这一目的,完善风险调整计划仍然是其今后的政策重点。同时,他们强烈反对社民党提出的公民保险计划。社民党主张将私人健康保险纳入到风险结构补偿计划之中,以促进医疗保险在疾病与健康之间的再分配功能。社民党还提出了公民保险计划,旨在通过统一的公共医疗保险系统覆盖全部公民。他们仍然坚持收入关联保费,但认为应当将作为缴费基础的工资性收入扩张到个人全部收入,并赞同提高税收筹资比例。此外,社民党认为,应当加强预防性治疗,以促进疾病预防,改善健康状况。自由党则认为,应当全面废除国家健康基金和风险结构补偿计划,强化疾病基金之间的竞争,疾病基金有权制订保费和服务包。在保险成本不断提高的情况下,应当固定雇主医疗保险成本,并在未来代之以人均保费。此外,绿党支持社民党的公民保险计划和预防性医疗计划,但反对建立国家健康基金。左翼党与社民党的观点基本相同,也主张建立一个团结互助型的公民保险计划以覆盖全部人口[4]。

表3 政策方案比较

20世纪 90年代中期建立的疾病基金竞争机制,目前已经运行了近 15年,并得到了德国各党派认可。这一重要的结构性变革实际上已经决定了德国医疗保险发展的“市场化”基调。随后推出的几项重要改革方案,风险结构补偿计划和国家健康基金也都是以疾病基金竞争机制为基础,进行的政策性调整和完善,其目的在于通过加强国家宏观调控,为市场机制有效运行构建制度平台。因此,在这两点改革措施上,德国两大主要政党——联盟党和社民党意见也还是较为统一的。这意味着,德国的医疗保险市场化改革实际上是一种“有管理的市场化”。未来的争议主要体现在两个方面:一是是否实施公民保险,二是采取何种保费形式。分歧也体现了德国两大政党对于市场机制的不同定位以及对医疗保险市场化改革的不同理解:社民党将医疗保险市场化改革视为实现社会公正分配的主要手段,基民盟推进医疗保险市场化改革的目的则在于促进社会市场经济发展。

3.政策效应比较

疾病基金竞争机制的建立,是德国医疗保险结构化改革中最为重要的一项制度性变革。该措施实施以来,对德国医疗保险市场产生了较大影响,即德国社会医疗保险市场集中度明显提高。数据显示,德国疾病基金的数目已经从改革前的 960家减少到了 2009年的 208家,其中,大量的中小疾病基金被兼并[5]。对于以经营疾病风险为主业的保险组织而言,市场集中度的提高和风险池的扩大,将产生规模经济效应,有利于降低机构运营成本。此外,疾病基金竞争机制的建立,还赋予了公民更多的自由选择权。虽然改革初期,参保人在疾病基金之间的转换率一直处于较低水平,但近年来,更换疾病基金的人数已经开始逐渐增加。据统计,近年来德国疾病基金年平均转换率已达到了5%,改革效应正在逐步显现[6]243-256。

作为疾病基金竞争机制的补充性制度安排,建立风险结构补偿机制的目的则是对疾病基金进行风险配置,以应对疾病基金市场化行为可能产生的逆向选择问题。但这一方案从推出以来,就饱受争议。方案设计之初,是以性别、年龄、职业等作为风险因子,由于不能有效平衡疾病基金之间的风险差异,这一调整机制并未实现改进疾病基金服务质量和管理效率的目的。2007年,新的面向疾病状况的风险结构调整机制取代了原有的风险平衡机制,它改进了对系统性疾病和严重疾病的资金配置和服务管理,为疾病基金之间的竞争提供了更公平的制度环境。国家健康基金建立后,通过风险调整机制重新配置的保费收入达到了全部保费收入的 50%,其重要性足可窥见[7]25。但从技术角度而言,风险结构调整机制目前所能确定的也仅限于 80种确定病种和 152个风险群体,随着疾病谱的不断调整,这一机制还需要持续调整并不断完善[8]。

2009年开始运行的国家健康基金,进一步强化了政府对社会医疗保险的集中化管理,它取代了疾病基金统一制订医疗保险费率,并统一征收和划拨保费。国家健康基金建立的目的是将保险人的收入关联保费与风险结构分离,鼓励保险人之间就服务质量进行竞争,提高经营效率。但作为德国主要政党政策妥协的产物,国家健康基金的定位并不明确,这也意味着,这一改革措施仍然在公平与效率之间徘徊。总体而言,集中化国家健康基金的建立,可能产生如下效应:一是增加医疗保险基金的透明性;二是加强了风险结构调整计划的执行能力;三是通过增加税收筹资,扩展了医疗保险资金池,提高了互助性;四是促进了疾病基金之间围绕医疗服务管理的竞争[9]。

总体上看,德国近年来围绕促进市场竞争所进行的一系列改革还是取得了一定效果的,它在强化市场竞争性的同时也充分重视了服务质量的提高,在坚持社会保险团结互助传统的同时也赋予了国民更多的自由选择权。需要指出的是,这些改革成绩的取得得益于德国主要政党的参与和推动,正是基于对这些改革方案的认同,以上政策才得以推进。在这一过程之中,虽然由于理念上的分歧,出现了某些改革政策上的反复或是矛盾,但改革本身仍然是值得肯定的。

三、结论与启示

1.初步的结论

多元化的政党体制对德国医疗保险改革产生了深远影响。由于各党派政策理念的差异,导致了德国医疗保险改革过程极具复杂性和渐进性,各项医疗保险改革方案往往是各政党反复博弈和利益妥协的产物。不可否认的是,德国医疗保险改革的总体方向依然是明确的,即朝着加强国家调控和促进市场竞争的“有管理的市场化”方向在发展。基于各党派对改革方向的认同,德国医疗保险改革得以不断向前推进,并取得了一定效果。但需要指出的是,未来的德国医疗保险改革仍然存在着较大的不确定因素,这主要源于各政党对于市场机制的不同定位和对医疗保险市场化改革的不同认识。医疗保险的市场化改革究竟是德国社会结构变革的新起点,还是社会市场经济的衍生品,我们将拭目以待。

2.启示

从政党多元化的视角重新审视德国近 20年来的医疗保险改革历程,可以得到两个方面启示。

一是从改革方向而言,医疗保险改革的总体方向是明确的,即走向“有管理的市场化”。可以看到,虽然德国各政党对于医疗保险改革有着不同的政治理念和政策主张,但在引入市场机制这一点上,却已经形成了共识。无论是左派的主导社民党,还是右派的代表基民盟,以及其他党派,实际上都已经认可并接受了市场机制在完善医疗保险体系方面的积极作用。可见,在我国新一轮医疗保障改革中,再反复讨论“市场化”功过其实已无必要,真正需要思考的是,如何定位市场机制,并为其作用的发挥创造制度条件。

二是从改革过程而言,医疗保险改革本身就是一项复杂的系统性工程,不可能一蹴而就。健康保障不仅涉及众多利益集团,也事关普通民众切身利益。虽然在多元化政党体制下,政党间的博弈能够在一定程度上平衡医疗保险改革中的各种利益关系,但同时也产生了高昂的决策成本。那么,在我国现有的政治体制框架下,医疗保险改革又该如何协调利益关系,降低决策成本?笔者认为,应当把握两条原则:一方面,保证决策过程的透明性,让所有利益相关者以及普通民众都能够了解医疗保险改革的背景、原因和具体措施;另一方面,提高决策过程的参与性,鼓励各界人士积极参与到医疗保险改革政策的制订过程之中。可喜的是,有关部门已经逐渐认识到这一点,并在决策过程中越来越重视“来自民间的声音”。

[1]伍慧萍:《德国政党体制的变迁》,载《德国研究》2008年第 1期。

[2]许闲:《德国的主要政党与选举制度》,载《中国保险报》2009年 9月 22日第 5版。

[3]Rothgang H,Cacace M,Frisina L,Grimmeise S, Schmid A,Wendt C.The State and Healthcare:Comparing OECD Countries.New York:Palgrave Macmillan, 2010.

[4]Zander B,Kimmerle J,Sundmacher L,Bäumler M.“Health Policy in Germ any after the election”,Health Policy Monitor,2009(11).

[5]Germ any Federal Health Monito ring.“Number of statutory health insurance institutions”,http://www.gbebund. de/oowa921 - install/servlet/oowa/aw92/ W S0100/_XWD_PROC?_XWD_98/3/XWD_CUBE. DR ILL/_XWD_124/D.008/50080,2010-11-12.

[6]Tamm M,Tauchmann H,Wasem J,GreвS.Elasticities of Market Shares and Social Health Insurance Choice in Germ any-A Dynamic Panel Data Approach.Health E-conomics,2007,16(3).

[7]Becker U,Busse R.“Health insurance,Social Security System s in Germ any– Status Quo and Recent Developments.Max Planck Institute for Foreign and International Social Law”,working paper,2007,2(8).

[8]Schang,Laura.“Morbidity-based risk structure compensation”,Health Policy Monitor,2009(4).

[9]Ognyanova,Diana,Busse R.“Health Fund now operational”,Health Policy Monitor,2009(5).

责任编辑 蔡虹

Germ an Health Insurance Reform under Political Pluralism

WANG Wan

(Social Security Research Center of China,Renm in University of China,Beijing 100872,China)

Germany has carried out a new series of reforms in the field of health insurance since the country′s reunion.This article tries to examine the process of the reform in the context of a pluralistic political party regime,and compare the main political views and reform proposals from the major parties in Germ any. Through the comparative study,it is hoped that some successful experience can be learnt from Germ any.

political pluralism;Germ any;health insurance;reform

王琬 (1984-),女,湖北荆州人,中国人民大学中国社会保障研究中心博士生,研究方向为医疗保障理论和政策。

2010-11-29

C913.7;R197

A

1671-7023(2011)01-0060-06

＊ 2010年 5月至 11月,应德国艾伯特基金会邀请,作者对德国医疗保险改革进行了考察,本文系考察的成果之一。感谢艾伯特基金会的资助,以及德国科隆大学 Roesner教授、不莱梅大学 Rothgang教授对本文所提出的宝贵意见。