微种植体支抗改善露龈微笑的效果*

张月兰，张志伟，蔡留意，焦 辉，余炜伟

1)郑州大学第一附属医院整形外科郑州450052 2)郑州大学口腔医学院正畸科 郑州450052 3)郑州大学第二附属医院口腔科郑州450014 4)武警河南总队医院口腔科郑州450052 5)郑州大学第一附属医院口腔科郑州450052

(2010-10-14收稿 责任编辑 王 曼)

微笑时暴露较多的上颌前牙以上的牙龈，称为露龈微笑，患者常因其影响美观而就诊。以往对这类患者常采用口外弓J钩加强支抗或正畸-正颌上颌骨前部节段骨切开后退术［1］进行治疗，但存在较多依赖患者、戴用时影响美观、支抗时间短、影响治疗效果或畏惧手术等缺点。目前微螺钉种植体以其植入简单、痛苦小、支抗时间足、效果好，成为解决露龈等加强正畸支抗的常用手段。一些学者［2-3］对于拔牙患者在使用时，一般于间隙部分或完全关闭后在前牙区植入微种植体解决露龈微笑。作者对拔牙患者在关闭后牙间隙的同时矫治露龈微笑，观察其对矫治目标的改善程度以及对软硬组织的影响。

1 材料与方法

1.1 临床资料 10例露龈微笑患者来源于郑州大学口腔医学院正畸科门诊，男2例，女8例，年龄14～29岁。病例入选标准:上颌或双颌前突，前牙牙冠萌出正常，深覆合Ⅱ°以上，微笑时上切牙牙龈暴露3～6 mm以上。未曾正畸治疗，无颞颌关节病史，无创伤或外伤史以及牙周病史。

1.2 矫治方法 10例患者均采取拔牙矫治及直丝弓矫治技术。在矫治开始1～2个月即植入后牙支抗微种植体，根据需求决定其上下颌植入的数量。牙列排齐整平且弓丝换至不锈钢方丝后，局麻下在上颌两侧切牙和尖牙之间根尖处牙槽骨的唇侧，植入微螺钉种植体。即刻负载，关闭间隙与矫治前牙露龈微笑同时进行。后牙水平向支抗力每侧加力1.96 N，前牙垂直向压低力每侧0.735 N。每4周复诊测量一次力值，直至前牙浅覆合或对刃、临床观察见露龈微笑改善，取出前牙区种植体，剩余拔牙间隙利用后牙区种植体支抗继续关闭间隙。微种植体选用宁波慈北医疗器械有限公司生产的自攻型钛钉，直径1.6 mm，后牙区长度11 mm，前牙区9 mm。

1.3 植入方法 手术区消毒，铺巾，局部浸润麻醉。在两侧后牙之间颊侧膜龈联合处、上颌侧切牙和尖牙之间靠近根尖的前庭沟黏膜移行处，用刀尖纵行切开2～3 mm，直达骨壁。微螺钉置于配套手柄上，旋入颌骨内。手术前后拍摄曲面断层片，以确定微螺钉植入方向及其与邻牙牙根的接触关系。术后洗必泰漱口水漱口，保持口腔卫生，预防感染。

1.4 观测指标 分别于矫治前(T0)、前牙停止压入时(T1)、矫治结束时(T2)拍摄头颅侧位及曲面断层片，并取研究模型，分别对头颅侧位及模型进行测量。

1.4.1 硬组织测量 ①角度测量项目:SNA(蝶鞍中心、鼻根点及上齿槽座点所构成的角)，SNB(蝶鞍中心、鼻根点及下齿槽座点所构成的角)，ANB(上齿槽座点、鼻根点与下齿槽座点所构成的角)，MPFH(下颌平面与眼耳平面的交角)，U1-SN(上中切牙长轴与前颅底平面相交的下内角)，U1-PP(上切牙长轴与腭平面构成的下内角)，U1-NA(上唇至鼻根点与上齿槽座点连线的垂直距离)，L1-NB(下唇至鼻根点与下齿槽座点连线的垂直距离)，L1-MP(下切牙长轴与下颌平面相交之上内角)，IIA(上切牙长轴与下切牙长轴的后交角)。②线距测量项目:N-Me(鼻根点至颏下点的距离)，Me/PP(颏下点至腭平面的垂直距离)，U6/PP(上第一磨牙牙冠中线点至腭平面的垂直距离)，U1/PP(上中切牙切缘至腭平面的垂直距离)，L1/MP(下切牙切缘至下颌平面的垂直距离)，Overjet(上下前牙覆盖关系)，O-verbite(上下前牙覆牙合关系)。

1.4.2 软组织测量 Hl-NB(鼻根点与下齿槽座点连线和软组织颏前点与上唇切线的后交角)，Ul-El(下唇至审美平面的垂直距离)，Ll-El(下唇至审美平面的垂直距离)，Po-NB(软组织颏前点至鼻根点与下齿槽座点连线的垂直距离)。

1.5 统计学处理 用SPSS 13.0进行分析，应用单因素重复测量数据的方差分析比较矫治前后各数据的差异，检验水准α=0.05。

2 结果

露龈微笑矫治时间(5.6±3.0)个月，正畸矫治疗程(18.7±6.0)个月。10例患者共植入微种植体40枚，矫治过程中均未松动脱落。个别患者因植入部位靠近前庭沟底黏膜移形处而引起组织增生，微种植体埋入软组织内。

治疗后露龈微笑得到改善，尖牙关系Ⅰ类，面型发生美学上明显改变。曲面断层片显示，前牙区牙根平行，无明显的牙根吸收。各测量项目测量结果见表1。

表1 露龈微笑患者软、硬组织测量结果(n=10)

3 讨论

3.1 露龈微笑的治疗方法 露龈微笑的原因很多，如上唇短、上切牙牙冠短、上颌骨或牙槽骨过度发育导致下颌旋转等，针对不同病因应选用不同的治疗方法，并不是所有病例都可以通过正畸治疗解决。以往对于可正畸的患者大多采用J钩口外弓矫治，但效果不甚理想［3-4］。大于6 mm或重度上颌骨前突及重度上牙槽骨发育过度的患者，需正颌手术矫治;而上切牙牙冠短引起的露龈微笑需要通过牙龈切除来改善。覆牙合浅的患者要注意随后的开牙合问题，但一般下颌牙合平面会随着上颌牙合平面的逆时针旋转而旋转。该研究所选病例为轻度上颌骨前突和上牙槽骨发育过度引起深覆牙合，即息止颌位时上切牙在唇下超过3 mm，微笑时牙龈暴露低于6 mm的患者。微螺钉种植体支抗系统植入后可即刻负载［5-7］，而且操作简单，损伤小，去除方便，价格较低，容易接受。作者在纠正露龈微笑时所用微螺钉直径1.6 mm，长度10 mm，可以很方便地植入侧切牙和尖牙之间靠近牙根的牙槽骨中，创口小，感染几率小。即刻负载使治疗效果早期显现出来，增加了患者的自信心，同时也可缩短治疗时间。

3.2 微种植体植入时机、部位、角度和力值 以往学者们［2-3］在矫治露龈微笑时，在拔牙间隙部分或完全关闭后植入微螺钉种植体，并在植入后2周负载。作者于关闭间隙开始时同时植入种植体并即刻负载。这样做的原因是:整平排齐阶段，往往因为深覆牙合的机制来自上颌前牙区的下后旋转而无法打开，从而影响间隙的关闭。如同时压低前牙，可以边解除深覆牙合边关闭间隙。同步进行可以缩短整平排齐的时间，从而有可能缩短矫治时间。但应注意，早期压低前牙，可能会因随着前牙的内收而导致牙根撞击种植体引起根吸收。为避免此种情况的发生，要时刻观察牙根与种植体之间的关系，必要时拍片检查。另外，可以减慢关闭间隙的速度，待前牙压低至合适程度后取出种植体，然后继续关闭间隙。

在前牙压低治疗中，微螺钉种植体的植入部位常采用12与13和22与23的根尖2/3前庭沟处，并术前后拍摄植入区根尖片以确认。植入方向以与牙槽骨唇侧面呈牙合向60°～90°角为宜。这样既可以防止种植体植入时损伤牙根，又不至于加力装置从基台处脱落。植入过程中，注意植入区游离度较大的黏膜被旋入钉道的可能，避免由此导致的种植体松动脱落。术后即刻负载。注意因前后同时加力，如果前牙区力值较大，有可能因水平向与垂直向的合力过大而导致前牙的牙根吸收。

3.3 前牙压低对切牙转矩度的影响 种植体压低前牙过程中，因加力方向在前牙区阻抗中心的唇侧。牙齿压低不是整体压入，而是冠唇向旋转，因此引起前牙的正转矩。此种作用可以抵抗因前牙内收而导致的冠舌向倾斜，从而实现前牙在关闭间隙而内收时的根舌向转矩移动，减少了前牙区弓丝正转矩的弯制繁琐。作者在矫治关闭间隙阶段，无一病例需外加正转矩，最终前牙的牙轴表达效果良好。对于单纯压低前牙而不需要内收的患者，可以在前牙区加以向后的对抗力，以避免正转矩过大的情况发生。

3.4 下颌旋转、软组织侧貌改变及稳定性 该组病例从种植体加力开始到获得满意效果，矫治时间(5.6 ±3.0)个月，整个正畸疗程(18.0 ±6.0)个月，基本消除露龈微笑，达到了美学要求。拔牙病例随着前牙内收，切牙倾斜角减小，趋于直立。头影测量结果也显示，明显前突的病例随着前牙的后退，上颌骨、上下牙齿位置发生明显变化，上唇也有少量后退;对于上唇长度较短的患者，由于上颌前部的前上旋转，姿势位时牙龈暴露量也明显减小;虽然在前牙区种植体去除后覆牙合有少量复发，但由于前期的矫枉过正，治疗结束时，其值仍接近正常;而下颌在治疗结束后有向上向前旋转的趋势，下颌平面角稍有减小，侧貌软组织明显改善，面型和谐。更远期的稳定性，尚有待进一步的观察研究。

［1］李小兵，肖立伟，陈嵩，等.上颌骨前部节段骨切开后退术矫治上颌前突微笑露龈畸形的术前正畸［J］.中华口腔医学杂志，2002，37(6):442

［2］寻春雷，曾祥龙，王兴.微型自攻型钛钉种植体支抗压低切牙的初步应用研究［J］.口腔正畸学，2004，11(1):29

［3］张晓洁，梁芮，辜岷，等.种植体支抗和J钩治疗露龈微笑的临床疗效比较［J］.实用口腔医学杂志，2008，24(4):550

［4］ Deguchi T，Murakami T，Kuroda S，et al.Comparison of the intrusion effects on the maxillary incisors between implant anchorage and J-hook headgear［J］.Am J Orthod Dentofacial Orthop，2008，133(5):654

［5］ Ohnishi H，Yagi T，Yasude Y，et al.A mini-implant for orthodontic anchorage in a deep overbite case［J］.Angle Orthod，2005，75(3):444

［6］ Kravitz ND，Kusnoto B，Tsay PT，et al.Intrusion of overerupted upper first molar using two orthodontic miniscrews［J］.Angle Orthod，2007，77(5):915

［7］张月兰，曹选平，崔淑霞，等.微植体即刻负载不同时期骨界面组织形态的实验研究［J］.中华口腔正畸学杂志，2009，16(4):203