围手术期个体化多模式镇痛的临床应用

翁文杰 陆 曌 李 剑 邱旭升 袁 涛 徐志宏

(南京大学医学院附属鼓楼医院骨科，南京210008)

骨科手术具有创伤大、出血多，术后应激反应强烈、疼痛明显等特点，这给术后患者的生理、心理等方面带来一系列负面影响，而术后疼痛会降低手术疗效，影响患者早期功能恢复，也是骨科医生需要处理的临床问题之一。传统的镇痛处理方法往往多偏重于单一环节或药物应用，或仅仅注重术后的处理，镇痛效果并不理想，副作用大。近年来围手术期个体化多模式镇痛正逐步为骨科临床医生所认识，临床研究发现该镇痛模式能有效的减轻术后疼痛，具有重要临床意义[2]。本文通过临床观察与分析，对我科围手术期个体化多模式镇痛方案进行疗效评价。②术后当晚，羟考酮5 mg，口服;③术后第1～4天，羟考酮5 mg，口服，每12小时1次;塞来昔布200 mg，口服，每12小时1次;④术后第5～6天，盐酸曲马多50 mg，口服，每日2次;塞来昔布200mg，口服，每12小时1次;⑤术后第7～12天，塞来昔布200 mg，口服，每12小时1次。

C组:①术后当晚，羟考酮5 mg+塞来昔布200 mg，口服;②术后第1～4天，盐酸曲马多50 mg+塞来昔布200 mg，口服，每12小时1次;③术后第5～8天，塞来昔布200 mg，口服，每12小时1次。

D组:①术后当晚，盐酸曲马多50 mg+塞来昔布200 mg，口服;②术后第1天，盐酸曲马多50 mg，口服，每12小时1次+塞来昔布200 mg，口服，每日1次;③术后第2天，塞来昔布200 mg，口服，每日2次;④塞来昔布200 mg，口服，每日1次。

所有患者术前30 min及术后3 d常规应用抗生素预防感染，术后24 h切口周围冰敷。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2011年1月至6月我科骨科手术的患者470例，其中全膝关节置换术81例、全髋关节置换术124例，骨折切开复位内固定术29例 (其中胫骨平台骨折9例)、膝关节交叉韧带重建术51例、关节镜下半月板成形术165例、内固定取出术9例、包块或囊肿切除术11例。入选标准:患者年龄小于80岁，体重45～70 kg，能够填写试验志愿书并配合试验;排除标准:有严重心理问题、精神病史者，有严重心血管疾病，糖尿病，肝、肾功能不全者，有胃溃疡病史、凝血功能障碍者，有药物依赖者及对镇痛药物的任何一种成分过敏者。

1.2 分组方法

依据临床经验将样本分为严重疼痛组 (A)、重度疼痛组 (B)、中度疼痛组 (C)及轻度疼痛(D)。A组:全膝关节置换术81例、胫骨平台切开复位内固定术9例，共90例;B组:全髋关节置换术124例、骨折切开复位内固定术 (除外胫骨平台骨折)20例、韧带重建51例，共195例;C组:内固定取出术9例、半月板修复术165例，共174例;D组:包块或囊肿切除术11例。

1.3 围手术期个体化处理

术前处理:A组，术前30 min静脉注射帕瑞昔布钠40 mg;B、C组，术前3 d塞来昔布200 mg，每12小时1次;D组，术前1 d塞来昔布200 mg，每12小时1次。

术中处理:A、B、C、D四组手术结束前切口和 (或)关节内局部浸润注射混合镇痛液。混合镇痛液包括罗哌卡因150 mg、吗啡5 mg、肾上腺素(1:1 000)0.3 ml，使用前在手术室内用0.9%无菌生理盐水将上述药物配制成100 ml混合液。

术后处理

A组:①术后6 h，注射用帕瑞昔布钠40 mg;②术后当晚，羟考酮5 mg，口服;③术后第1～4天，羟考酮5 mg，口服，每8小时1次;塞来昔布200 mg，口服，每12小时1次;④术后第5～8天，盐酸曲马多50 mg，口服，每日2次;塞来昔布200 mg，口服，每12小时1次;⑤术后第9～12天，塞来昔布200 mg，口服，每日1次。

B组:①术后6 h，注射用帕瑞昔布钠40 mg;

1.4 疗效判定标准

采用视觉模拟评分法 (visual analo guescales，VAS)对四组患者于术后不同时间段 (2 h、24 h、48 h、4 d、8 d、12 d)静息痛进行评分。该量表评分区间为0～100 mm，每10 mm为1刻度，其中:0表示完全不痛，1～3为轻痛，4～6为中度疼痛，7～9为重度疼痛，10为极度疼痛。观察记录有无恶心呕吐、皮疹、皮肤瘙痒、嗜睡、伤口并发症、尿潴留、呼吸抑制等情况。

2 结果

A、B、C、D四组术后患肢疼痛程度按VAS评分标准进行评分，四组评分结果见表1。所有病例疼痛程度低，镇痛疗效满意。A组合并呕心、呕吐4例，对症处理后好转;B组合并伤口并发症2例，经短期换药后愈合。

3 讨论

骨科手术术后疼痛是比较常见的问题，而剧烈的疼痛不仅让患者感到痛苦，更有可能发展为不可逆的慢性疼痛，从而对患者的生活质量造成终生影响。良好的镇痛可减轻或防止患者因疼痛产生的一系列应激反应，有利于患肢的功能锻炼，促进术后功能的恢复[3]。最佳的镇痛是术前、术中及术后不同机制的镇痛药物的协同应用，从多个靶位点、不同平面阻止或减少疼痛的产生和传导，以防止疼痛超敏反应的建立[4]。

表1 静息状态下VAS评分 (±s)

表1 静息状态下VAS评分 (±s)

时间 A组 B组 C组 D组术后2 h 23.2±3.5 24.2±4.1 23.7±3.3 24.7±4.3术后24h 21.2±4.1 21.9±3.4 22.1±3.4 22.4±3.5术后48 h 22.1±2.9 23.3±4.3 22.5±4.2 19.4±4.9术后4 d 18.2±4.6 17.9±4.7 18.8±3.9术后8 d 14.1±3.2 13.9±3.3 13.3±3.6术后12 d 8.9±4.7

传统的术后镇痛方案有很多，包括全身镇痛(口服、肌注、静脉)、硬膜外镇痛、外周神经阻滞以及局部麻醉等，但多为术后镇痛，模式单一，且药物单独使用，副作用大，并发症多。围手术多模式镇痛是通过引入超前镇痛这一概念增加了术前、术中镇痛，联合运用多种镇痛药物作用于疼痛病理生理机制的不同时相和靶位来获得最佳的疗效，并减少单一药物和方法的不足及副作用[5]。国外Parvataneni等[6]通过术中局部注射鸡尾酒方式用于全髋和全膝置换术的疼痛控制，可有效减轻术后疼痛，副作用少。国内翁文杰等[7]研究表明围手术期采用多模式镇痛方法可有效的控制术后疼痛，减少阿片类药物的使用量及术后并发症。

本研究中，在围手术期联合使用COX-2抑制剂、阿片类和局麻药等，给药方式多样，且根据手术类型的不同，选用镇痛药物种类、计量和持续时间不同，符合个体化多模式镇痛原理，术后24小时切口周围冰敷又强化了多模式镇痛概念。临床观察结果表明，虽然四组镇痛药物、给药持续时间和计量不同，但镇痛疗效基本相同。西乐葆、特耐是选择性COX-2抑制剂[8]，具有膜稳定作用，可抑制环氧化酶 (COX)而减少PG释放，抑制PG介导的化学或机械感受器的增敏，削弱痛觉过敏，减轻疼痛。奇曼丁、羟考酮、吗啡为阿片类受体激动剂，能减少或阻断C纤维向脊髓背角神经元的疼痛传递而阻止或延迟疼痛发作。罗哌卡因能阻断伤害性感受的传入，而肾上腺素可以将麻醉药物限制在注射部位从而减少其毒性并延长作用时间。COX-2抑制剂、罗哌卡因与阿片类药物之间有协同作用，能增强阿片类药物镇痛效果，同时减少阿片类药物的使用量及并发症[7]。局部冰敷可使局部皮肤、皮下、肌肉组织的温度下降，还可通过刺激皮温感受器，经局部交感性反应引起血管收缩，减少外周血流量，降低耗氧量和局部基础代谢，有助于减少术后手术部位渗血、出血和炎症因子释放，减轻或抑制水肿，缓解疼痛。

本研究是我科围手术期多模式个体化镇痛方案疗效的短期总结，不足之处是未将传统镇痛方法设为对照组。

综上所述，本研究初步表明围手术期个体化多模式镇痛方案能更加安全、有效的减轻骨科术后疼痛，降低药物副作用的发生，利于患肢功能的康复。

[1]Buvanendran A，Kroin JS，Tuman KJ，et al.Effects of perioperative administration of a selective cyclooxygenase 2 inhibitor on pain management and recovery of function after knee replacement:a randomized controlled trial.JAMA，2003，290(18):2411-2418.

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[4]Badner NH，Bourne RB，Rorabeck CH，et al.Intra-articular injection of bupivacaine in knee-replacement operations.Results of use for analgesia and for preemptive blockade.J Bone Joint Surg Am，1996，78(5):734-738.

[5]龙成，孙俊英，刘跃进，等.全膝关节置换术围手术期多模式镇痛的临床研究.中华关节外科杂志，2009，3:718-723.

[6]Parvataneni HK，Shah VP，Howard H，et al.Controlling pain after total hip and knee arthroplasty using a multimodal protocol with local periarticular injections:a prospective randomized study.J Arthroplasty，2007，22:33-38.

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[8]Fornai M，Colucci R，Grazini F，et al.Cyclooxygenase-2 induction after oral surgery does not entirely account for analgesia after selective blockade of cyclooxygenase-2 in the preoperative period.Anesthesiology，2006，104(1):152-157.