AO接骨板与Sanatmetal髓内钉固定治疗尺桡骨单节段双骨折的比较

曲宪芳 ，赵 宇，刘书茂 ，刘长松 ，贾金生 ，管波清

(1.首都医科大学大兴医院骨科，北京102600;2.中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院骨科，北京100730)

尺桡骨干骨折是上肢骨折中较常见的骨折;占全部骨折的10% ～14%[1]。由于前臂的旋转功能，尺桡骨干骨折更需要解剖复位并恢复骨的稳定性以获得良好功能。因此临床上对有移位的尺桡骨干骨折主要通过手术治疗;手术方法主要有接骨板螺钉固定和髓内钉固定。髓内钉固定主要适用于多节段性骨折，皮肤条件差以及骨质疏松的患者[2]。对有手术指征成人尺桡骨干单节段双骨折，是首选接骨板螺钉固定还是应用髓内钉固定，尚未定论。为了比较两种固定方法的优劣，我们对我院自2005年1月至2008年12月采用两种固定方法治疗成人尺桡骨单节段双骨折进行了回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2005年1月至2008年12月，按照以下标准选择住院手术患者30例，AO接骨板固定18例，Sanatmetal髓内钉固定12例。入选标准:①年龄21～50岁;②骨折均为闭合性尺桡骨双骨折 (AO，A3型);③手术时间为伤后7天之内;④随访时间8个月以上。患者基本情况见表1。

1.2 手术方法

Sanatmetal髓内钉组:患者仰卧位，前臂置于C型臂下，前臂外展，肘关节屈曲90°。于尺骨鹰嘴顶点做2 cm纵切口，切开皮下组织，暴露鹰嘴顶点，于鹰嘴顶点用尖锥钻开髓腔，扩髓后，将合适的尺骨主钉装在瞄准器上固定，推入或轻击尺骨主钉固定器尾端，将尺骨主钉打入尺骨髓腔内，C型臂下透视主钉及骨折位置良好，锁定近端锁钉。于Lister结节桡侧做1 cm纵切口，分离至皮下，注意保护肌腱及桡神经浅支。用尖锥钻开髓腔，将合适的髓内钉装在T型手柄上，旋入髓腔至桡骨小头。C型臂下透视主钉及骨折位置良好，钉尾部5 mm用外用T型手柄压紧，贴于骨外壁 (图1)。

表1 两组患者基本状况况对比

图1 患者，男，35岁，诊断为左尺桡骨双骨折，A．患者术前左尺桡骨正侧位X线片，B．术后Sanatmetal髓内钉固定术后X线片

AO接骨板内固定组:臂丛麻醉下，止血带下手术常规采用桡骨Henry切口及尺骨背侧入路，两侧切口长度分别约为8 cm，显露骨折端后，剥离骨折端少许骨膜，直视下骨折解剖复位，用合适长度的AO接骨板固定，术毕伤口内置引流皮片一根 (图2)。

术后处理:术中及术后72 h内应用抗生素，术后24～48 h拔出引流皮片，术后第二天开始患肢手、肘、肩的功能练习，并练习前臂的旋转功能，术后1、3、4、6个月拍尺桡骨正侧位X线片，骨折愈合后恢复正常活动。

2.3 术中术后观察指标及随访内容

术中观察指标包括手术时间、失血量。术后1、3、4、6个月门诊定期复查拍片，骨折愈合时间超过4个月为骨折延迟愈合，超过6个月为骨折不愈合[3]; 前臂功能按 Anderson 评分标准[4]评估。

2.4 统计学处理

所有资料采用SPSS13.0软件行两个均数比较的t检验，计量资料以均数±标准差表示，组间差别用t检验分析，P＜0.05认为有统计学意义。

2 结果

Sanatmetal组在手术时间及术中出血量上短于AO接骨板组，差异有统计学意义， (P＜0.05)。术后影像学及临床疗效结果方面两组术后无统计学差异，无统计学意义，末次随访时，两组前臂功能无明显差异。

并发症情况:AO接骨板组出现1例尺骨骨折不愈合，后再次手术取髂骨植骨后愈合;AO接骨板组出现桡神经浅支损伤1例，经保守治疗后神经功能完全恢复。Sanatmetal髓内钉组有1例出现钉尾滑囊炎，取钉后症状消失。另有1例出现尺桡骨交叉愈合后;再次手术切除骨桥，骨桥端包绕阔筋膜后治愈[5]。两组术中及术后随访结果见表2。

图2 患者，男，36岁，诊断为左尺桡骨双骨折，A．患者术前正侧位X线片;B．患者AO接骨板内固定术后X线片

表2 两组病例术中及术后随访结果

3 讨论

尺桡骨骨折是上肢较常见的骨折，较其他骨干骨折更需解剖复位，并恢复骨的稳定性以获得良好的功能，因此对移位的尺桡骨双骨折，国内外学者基本同意手术治疗。目前对有移位的前臂双骨折，一些学者认为接骨板内固定治疗是金标准[6]，而另一部分学者认为髓内钉固定治疗可以取得更好的效果[7]。Lee等采用闭合或有限切开方式对尺桡骨进行髓内钉固定，结果所有尺桡骨双骨折与单根骨折均完全愈合，成角小于5°，效果满意[7]。

使用AO接骨板内固定，需要对骨折端进行显露与剥离，并且对骨折进行解剖复位;而使用髓内钉固定，只需做有限切开，一般不需要剥离，故两者在手术时间与出血量上有明显差异，但这一差异并未对本组病例最终治疗效果产生影响。

骨折不愈合是尺桡骨双骨折治疗的并发症之一，采用AO接骨板固定，需切开和剥离骨折周围组织，加重局部损伤，且固定后应力遮挡，对骨折愈合不利，然而使用髓内钉固定虽可减少对髓外骨折端骨膜和软组织剥离，但插入髓内钉时仍会破坏髓内血运，影响骨折愈合。但随着手术技术的提高，手术器械的改进，BO观念的普及，术者尽可能保留骨折端血运，提高骨折愈合率。Chapman等回顾了129例桡骨和尺骨干骨折，采用加压接骨板治疗，骨折愈合率为97%[6]。Weckbach采用髓内钉治疗前臂双骨折，骨折不愈合率为2%[6]。在本研究中，AO接骨板组有1例出现尺骨骨折不愈合，分析其术后X线片，骨折端有轻微分离，但是在本研究中，两组愈合率均很高，并无明显差异，可能与两组病例数相对较少有关。

尺桡骨骨折后，尺桡骨交叉愈合为一少见的晚期病发症，其发生率为2.6% ～6.6%[8]。由于尺桡骨骨折后骨间膜损伤较重，使得相距很近的尺桡骨骨折端血肿相互沟通，继而机化成骨，造成尺桡骨交叉愈合。在本次研究中，髓内钉组出现1例尺桡骨交叉愈合并发症，而在AO接骨板组未出现;分析可能切开后骨折端血肿压力减低，尺桡骨骨折端血肿相互沟通的压力降低，因此在AO接骨板组未出现交叉愈合;而髓内钉组由于闭合复位，尺骨扩髓有可能造成骨屑进入血肿，增加了尺桡骨交叉愈合的机会。因此，对于尺桡骨中段同一水平的双骨折要慎重使用髓内钉[5]。

本研究中，AO接骨板内固定组出现一例桡神经浅支损伤，分析与术中牵拉有关。我们行AO接骨板固定桡骨骨折时，均采用Henry切口，因此术中解剖清晰，操作轻柔，是避免损伤桡神经浅支的方法。在Sanatmetal髓内钉组中，髓内钉钉尾刺激周围组织产生滑囊炎，这与术中未使钉尾埋入骨面下方有关。

传统的观点认为绝大多数尺桡骨骨折都能够通过完全的解剖复位，稳定的接骨板固定，以及早期功能活动而得到最有效的治疗[6]，而髓内钉更适用于多节段性骨折，皮肤条件差的患者[2];而本研究，对于尺桡骨单节段双骨折，使用接骨板与髓内钉固定的治疗效果无明显差异，治疗效果更多取决于术者的经验和骨折的类型。

[1]张长青，曾炳芳，唐明杰，等.应用前臂交锁髓内钉治疗前臂骨折.中华手外科杂志，2004，20(1):18-20.

[2]Zinar DM.Forearm fractures:intramedully nailing in wiss DA ceds.Philadelphia:Lippincott-Raven，1988，154.

[3]Hertel R，Pisan M，Lambert S，et al.Plate osteosynthesis of diaphyseal fractures of the radius and ulna.Injury，1996，27(8):545-548.

[4]Anderson LD，Sisk TD，Tooms RE，et al.Compression-plate fixation in acute diaphyseal fractures of the radius and ulna.J Bone Joint Surg Am，1975，57(3):287-297.

[5]Vince KG，Miller JE.Cross-union complicatiay fracture of the forearm.J Bone Joint Surg Am，1987，69(5):640-661.

[6]Chapman MW，Gordon JE，Zissimos AG.Compression-plate fixation of acute fractures of the diaphyses of the radius and ulna.J Bone Joint Surg Am，1989，71(2):159-169.

[7]Lee S，Nicol RO，Stott NS.Intramedullary fixation for pediatric unstable forearm fractures.Clin Othop Relat Res，2002，402:245-250.

[8]Thomas P.Rüedi，Richard E.Buckley，Christopher G.Moran.AO principles of fracture management.Second expanded edition.Switzerland:AO publishing，2007:643-656.