腕头月关节脱位的影像学表现

母华国，陈平有，仇俊华，陈 文

（湖北医药学院附属太和医院放射科，湖北 十堰 442000）

腕关节外伤常见，其中头月关节脱位是腕部最严重的一种损伤，若治疗不当，易引起骨坏死、腕不稳等并发症，影响腕及手的功能，准确诊断是避免误治的基础[1]。影像学在头月关节脱位诊断中占有重要地位，但因腕关节解剖结构复杂，骨块相互重叠，漏误诊时有发生[1-4]。为提高诊断的准确性，减少漏误诊，我们搜集和分析本院24例头月关节脱位患者的影像学资料，着重探讨头月关节脱位的X线平片和多层螺旋CT表现及诊断价值，以更好的服务于临床，避免误治。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组 24例，男19例，女5例，年龄17～56岁，均有明确的腕关节外伤史，左腕8例，右腕16例。全部病例均在外伤后24小时内就诊，就诊时均有腕部肿胀疼痛、畸形及功能障碍，5例伴有食指、中指麻木感。

1.2 影像检查方法

24例患者在就诊后均摄取腕关节正侧位X线片，3天内行多层螺旋CT检查。X线检查采用德国AGFA Compactplus计算机X线成像系统，自动曝光；CT设备采用美国GE Lightspeed 16层螺旋CT扫描仪，扫描参数为电压120kV，电流240～300mA，层厚2mm，扫描范围由尺桡骨远段至近位指骨。

1.3 CT图像后处理

使用GE AW4.2工作站系统。将原始数据传入工作站，采用多平面重组（MPR）、容积再现（VR）等方法进行图像后处理，并结合横轴面图像进行观察分析。

1.4 图像分析

图像由两位有经验的影像科医师进行评价，分别独立进行观察，如有异议，则讨论达成一致。观察内容包括头月关节有无脱位、脱位类型、是否合并骨折及骨折移位情况。

1.5 头月关节脱位评价方法

腕关节正位X线片、CT冠状面MPR中心层面重点分析：①腕骨的三条弧线：即舟骨、月骨、三角骨近侧关节面弧线、远侧关节面弧线以及头状骨、钩状骨近侧关节面弧线（图1），观察其是否连续；②腕骨形态：尤其是月骨，其正常形态近似四边形；③腕骨间间隙：近列与远列腕骨之间间隙清晰，宽约1～2mm。腕关节中立位侧位X线片、CT矢状面MPR中心层面重点分析：①桡骨中轴线：正常时，桡骨中轴线延长线通过月骨、头状骨中心（图2）；②头状骨位置：正常时，头状骨近侧关节面坐落在月骨远侧关节凹里（图2）。

2 结果

24例患者中，月骨脱位2例，月骨周围后脱位22例，其中不伴有舟骨骨折的单纯月骨周围后脱位18例，经舟状骨月骨周围后脱位4例。

X线平片诊断月骨脱位2例，不伴有舟骨骨折的单纯月骨周围后脱位16例，经舟骨月骨周围后脱位2例。正位X线片表现为腕骨的三条弧线中断，月骨形态失常及近远列腕骨间间隙不等宽或消失（图3，4）。中立位X线侧位片上2例月骨脱位表现为桡骨中轴线延长线通过头状骨中心，月骨向掌侧翻转位于桡骨中轴线延长线的掌侧，月骨远侧关节凹空虚（图3）；18例月骨周围后脱位表现为桡骨中轴线延长线通过月骨中心，头状骨移向桡骨中轴线延长线的背侧，月骨远侧关节凹空虚，其中2例合并月骨骨折（图4）。X线平片漏诊不伴有舟骨骨折的单纯月骨周围后脱位2例、经舟骨月骨周围后脱位1例，将经舟骨月骨周围后脱位误诊为单纯月骨周围后脱位1例。冠状面、矢状面MPR结合常规轴位CT薄层扫描清楚显示全部24例脱位，其表现与X线正位片、中立位侧位片一致（图4）。VR结合常规轴位CT薄层扫描亦显示全部24例脱位，图像直观、立体感强，脱位的空间位置比MPR更明确（图 4）。

24例中，合并腕骨和/或尺桡骨远端骨折共9例18处，其中尺桡骨远端骨折4例7处，腕骨撕脱性骨折6例7处，舟骨骨折4例4处。X线平片显示尺桡骨远端骨折4例7处、舟骨骨折2例2处、腕骨撕脱性骨折2例2处，漏诊腕骨撕脱性骨折4例5处、舟骨骨折2例2处。轴位CT薄层扫描漏诊腕骨撕脱性骨折2例2处，均为平行于扫描基线的短小骨折。MPR结合常规轴位CT扫描显示全部骨折，可以准确测量撕脱骨折片的大小及判断其来源（图5）。VR结合常规轴位CT显示9例18处骨折中的17处，漏诊1处腕骨撕脱性骨折，但VR所显示的撕脱骨碎片移位情况比MPR更明确（图 5）。

3 讨论

3.1 腕关节结构特点及头月关节脱位机制

腕关节结构及功能复杂，其屈伸、尺桡偏及旋转活动均是以头月关节为中心进行的。尽管头月关节为球窝关节，但关节窝浅小，关节韧带松弛，并且月骨上下面及两个侧面都是关节面，仅在月骨前后角有韧带附着，因此头月关节稳定性不够，容易因外伤而发生脱位[2]。头月关节脱位以月骨是否位于原位而分为月骨脱位和月骨周围脱位。月骨脱位少见，脱位机制为手掌着地时，腕部极度背伸致桡月掌侧韧带撕裂，来自桡骨远端和头状骨的作用力将月骨挤至腕关节前方，而头状骨及其它腕骨位置正常[3]，本组2例。月骨周围脱位分为前脱位和后脱位，与患者手着地时的姿势及着力点有关，脱位机制为患者手着地时，着力点作用于手掌或手背，腕关节极度背伸或掌屈，暴力集中于头月关节，使头月掌背侧韧带均发生撕裂，头状骨向背侧（后）或掌侧（前）脱出，而月骨仍保持正常位置[3]；月骨周围后脱位较多见，本组22例，而月骨周围前脱位少见，本组无此类型。月骨周围后脱位依据是否合并舟骨骨折，又分为单纯月骨周围后脱位和经舟骨月骨周围后脱位，本组分别有18例和4例。月骨脱位和月骨周围脱位易合并尺桡骨远端骨折及腕骨骨折，本组24例共有9例18处骨折，其中尺桡骨远端骨折4例7处。

3.2 头月关节脱位的影像学表现

腕关节的解剖结构及功能特点决定了腕骨脱位均以头月关节为中心，也就是说腕骨脱位主要表现为头月关节脱位，因此，判断腕骨脱位的关键是明确月骨与头状骨的位置关系。腕关节X线正位片、CT冠状面MPR中心层面应注意腕骨的三条弧线，任何一条弧线中断即提示该处有异常，表现为腕骨变形、排列紊乱，腕骨间间隙狭窄、不等宽或消失等。头月关节脱位是因为手掌或手背着地致腕关节过度背伸或掌屈所致，因此头月关节脱位主要表现为前后脱位，X线正位片和冠状面MPR图像上发现异常时，只能怀疑头月关节脱位，而明确头月关节脱位及脱位类型还有赖于腕关节侧位X线片和CT矢状面MPR。月骨脱位为月骨向掌侧翻转脱出，其它腕骨仍位于原位，因此月骨脱位在腕关节中立位侧位X线片和CT矢状面MPR中心层面上表现为：①桡骨中轴线延长线不通过月骨中心，但通过头状骨中心，月骨位于该轴线延长线的掌侧；②月骨远侧关节凹脱离头状骨近侧关节面，关节凹面向掌侧。月骨周围后脱位为月骨在原位，而头状骨和其它腕骨向背侧移位，因此月骨周围后脱位在腕关节中立位侧位X线片和CT矢状面MPR中心层面上表现为：①月骨与桡骨关系正常，桡骨中轴线延长线通过月骨中心，但不通过头状骨中心，头状骨位于该轴线延长线的背侧；②头状骨近侧关节面脱离月骨远侧关节凹，月骨关节凹空虚。VR显示的头月关节脱位征象与X线平片、MPR图像一致，单就脱位而言，VR主要用于评价头状骨与月骨的空间位置关系。

总之，X线正位平片、CT冠状面MPR发现腕骨排列紊乱，疑有月骨周围脱位时，应在X线侧位平片、矢状面MPR上确认月骨、头状骨与桡骨远端的关系。若桡骨、头状骨关系正常，月骨远侧关节凹脱离头状骨向掌侧翻转移位，则提示月骨脱位；若桡骨、月骨关系正常，而头状骨近侧关节面不坐落在月骨远侧关节凹里，头状骨向月骨掌侧或背侧移位，则提示月骨周围脱位。通过VR任意方向的旋转可进一步显示月骨及周围腕骨的空间位置关系，还可清楚显示腕管内肌腱、韧带，对判断有无合并肌腱、韧带损伤有很大帮助[5]。

头月关节脱位易合并尺桡骨、腕骨骨折，在明确脱位的基础上要注意发现骨折，以指导临床治疗。尺桡骨骨折多为远端骨折，X线平片、MPR及VR均易发现，本组4例7处骨折，无漏诊。头月关节脱位合并的腕骨骨折多为撕脱性骨折，X线平片因骨块重叠易漏诊，即使显示撕脱骨折片也不易确认其来源，本组漏诊腕骨撕脱性骨折5处（5/7，71.4%）、舟骨骨折2处（2/4，50%）。轴位CT扫描避免了影像重叠，易显示腕骨骨折，但易漏诊平行于扫描基线的短小骨折，本组2例；MPR能显示腕骨之间的关系，结合常规轴位CT能全面显示腕骨骨折，可以准确测量撕脱骨折片的大小及判断其来源，本组无漏诊病例；VR能显示腕骨之间的空间位置关系，所显示的撕脱骨碎片移位情况比MPR更明确，但需结合轴位CT及MPR进行判断[6]。

3.3 头月关节脱位的影像学诊断价值比较

腕关节解剖结构复杂，普通X线片因骨块重叠较多难以全面直观地显示头月关节脱位和伴随骨折的情况。常规轴位CT虽然分辨率高，避免了影像重叠，在诊断上有了很大程度的改善，但缺乏上下结构的联系及整体观，对脱位空间位置的改变常常显示不全面[4]。MPR通过对原始扫描数据进行冠状面、矢状面和任意曲面重建，能清晰显示头月关节脱位情况以及并发的骨折，特别对移位不明显的裂隙骨折、不全骨折显示能力强，但MPR必须结合常规轴位CT图像才能做出准确诊断[4]。VR是骨关节三维重建中常用的技术之一，其图像细腻逼真、立体直观，图像质量比表面遮盖显示模式更具优越性[4，7]，不仅能整体显示腕关节各骨立体形态、空间位置，而且能直观地显示头月关节脱位的方向和程度，并且VR图像能围绕任意轴旋转，可以从不同方向观察头月关节脱位及伴随骨折移位的情况，有助于手术方案的确立，但仅凭VR图像对脱位伴随的不全骨折和裂隙骨折容易漏诊[8]。本组24例，VR均准确显示脱位方向和程度，但漏诊骨折1处。

总之，MPR和VR弥补了X线平片及常规轴位CT的不足，是CT轴位图像的重要补充，其对头月关节脱位及伴随骨折的显示价值明显优于X线平片及常规轴位CT图像，对于头月关节脱位的诊断和治疗有重要意义，MPR与VR结合诊断价值更大。我们认为对怀疑有腕关节骨折、脱位患者，除摄取腕关节正侧位X线片外，应常规行螺旋CT薄层扫描、MPR及三维重建。

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