DRGs付费的可行性探索——基于北京大学人民医院的试点

彭丹丹 刘 帆 王 杉

（北京大学人民医院 北京 100044）

一、研究背景和目的

疾病诊断相关组（diagnosis related groups，DRGs）是一种病例组合方式。最早由美国耶鲁大学在20 世纪60年代后期开始研究，目前被很多国家用于保险基金的支付管理工具。由于实行DRGs能收到缩短平均住院天数、控制住院费用的效果，因而被各国公认为是比较先进的医院效率和质量控制制度，北京市已将其作为医保支付方式改革的主要方向。

目前，北京市DRGs课题推进小组，以及下设的DRGs分组课题组、费用支付课题组，已经取得了阶段性研究成果，并将部分成果应用到管理中。DRGs分组课题组采集了北京大学人民医院（以下简称“人民医院”）、北医三院等12所北京市三级医院2002-2005年三年期间发生的70万份病历，通过与国内外对比分析，建立理论模型，于2007年成功研究出600 余个北京本土化的疾病分组，并以此为基础开发了“BJ-DRGs”分组器工具。为保证DRGs试点工作平稳进行，又在600 余个DRGs病组中筛选出一部分病组作为试行病组。

试点医院以前期的DRGs分组结果为基础，分析既往病历的DRGs分组符合程度，以及各DRGs组间和组内的费用差异情况，从而了解DRGs分组在试点医院可能面临的问题。同时，DRGs付费制度的实施也会对医疗质量等提出一系列挑战，通过在院内开展一系列管理工作研究，为试点可能遇到的问题探索相应的解决方法。

二、资料来源

来源于北京市DRGs课题推进小组对人民医院2008年病历的分组结果，共有9303 例基本医疗保险病例纳入试行病组，占当年出院病历的34.9%。

三、研究方法

（一）临床医生根据病历号调取病历，验证其决定分组的各类信息，包括主要诊断、合并症与伴随病、手术操作以及医疗结果等。对所有影响分组的信息进行重新审核后，按BJ-DRGs分组原则对每个病历重新审核分组，与前期BJ-DRGs分组器分组结果进行对比，评估前期上传的病案首页信息的分组质量。

（二）根据病历号从医院HIS系统中调取住院费用数据，包括26类医疗费用。以目前北京市医保实行单病种付费的病种和卫生部已开展临床路径调研的病种为主，结合临床科室认为有研究意义的病种，从18个临床学科选取了拥有共同DRGs组的21 类疾病为研究对象。对同一类疾病分入不同DRGs组的费用水平进行比较，分析组间差异，评估分组是否能够将不同花费的疾病区分开。

（三）根据临床医生提出的某些临床治疗和资源消耗存在明显不同的病历被分入同一DRGs组的情况，依据临床医生提出的可能造成组内差异的原因进行组内再分组，组内费用运用t 检验比较，同时将组内差异系数与全市水平进行对比，分析组内费用差异情况，评估依据现有分组进行付费是否合理。

（四）统计学检验运用统计学软件SPSS11.5。

四、 研究结果

（一）临床医生重新审核后的分组与初始分组存在差异

经临床医生对主要诊断、合并症与伴随病、手术操作、医疗结果等影响分组的所有信息进行重新审核后，按BJ-DRGs制定的分组原则，对21 类疾病共4762 例病例进行重新分组，分组差异达33.6%。

（二）部分不同疾病DRGs组之间的平均总费用无显著差异

DRGs分组的目的是供医保部门根据患者的分组向医疗机构支付费用。因此，不同分组之间的付费标准理论上应该存在一定差异。我们依据BJ-DRGs的分组对可进行组间对比的相关疾病组进行不同组别之间的费用比较分析，发现部分疾病不同，DRGs组之间的平均费用并无显著差异。

（三）部分同一DRGs组内的费用存在明显差异

在对DRGs分组进行审核的过程中，临床医生提出某些分入同一DRGs组的病历，其临床治疗和消耗资源存在明显不同。依据临床医生提出的分组建议进行统计，发现确有部分疾病的临床分组之间费用存在显著差异。如老年性白内障分入同一组CA39组（晶体手术，伴或不伴玻璃体切除）的病历中，双眼白内障组总费用显著高于单眼组，平均住院天数长于单眼白内障组（P<0.05）（见表）。

（四）部分试行组的组内差异系数高于全市水平

2008年，我院共有9303 例基本医疗保险病例纳入当时筛选的254个试行组，覆盖其中243个试行组，其中36组组内差异系数≥1(涉及病例数3129 例，占33.64%；65组组内差异系数<1，但高于全市水平，涉及病例数3076 例，占33.06%；128组组内差异系数<全市水平，涉及病例数3084 例，占33.15%；14组组内差异系数为1，涉及病例数14 例，占0.15%。

五、讨论

（一）存在的问题

1.临床医生重新审核后的分组与初始分组存在差异

DRGs分组主要基于病案首页的信息，在既往对DRGs的相关研究中也发现，各医院对病历首页编写的准确性尚有待提高，影响病案首页填写质量的原因主要有：

(1) ICD标准诊断名称应用存在问题

DRGs分组方案的基础是应用ICD-10临床版和ICD-9第三卷临床版对疾病诊断和手术操作进行编码的，因此需要临床医生在书写病案首页诊断名称时参照ICD的标准名称。

一方面，现阶段多数临床医生没有接受过ICD相关培训，通常仍会按照临床诊疗常规填写病案首页诊断名称，有些诊断甚至在ICD-10的列表中没有出现，如临床习惯以急性心肌梗死为诊断名称，而ICD-10中有关心肌梗死的诊断及编码有数十个，因而使编码的数据基础发生偏差；另一方面，ICD的局限性也会导致分组差异，其部分诊断不符合中华医学会疾病诊疗指南的表述，与临床医生的习惯不符，如临床相关指南中的“良性前列腺增生”在ICD的诊断名称为“前列腺增生”，还存在部分诊断名称缺失的现象，如“左肾积水”。

(2)临床医生对DRGs分组方案中的主要诊断、合并症与伴随病、手术操作等书写原则不了解

DRGs分组方案中，每份病历只有一个主要诊断，而主要诊断将直接影响DRGs分组。如在糖尿病分组差异分析过程中，当临床医生将主要诊断2型糖尿病写为糖尿病肾病时，该病历的分组将从KR11（糖尿病伴有重要合并症与伴随病、或合并症与伴随病）组划入到LU11（其他肾及尿路诊断伴有重要合并症与伴随病）组。

在合并症和伴随病的书写方面，原则上应该按照疾病的严重程度由重至轻的顺序填写。但临床医生对此缺乏了解，如在前列腺增生分组分析中，有6例病例因为合并症与伴随病的严重程度划分分歧导致分组差异。

在手术操作的书写方面，应首先写与主要诊断关系最密切的主要手术操作，否则也将导致分组差异。而临床习惯上按照手术的时间顺序书写，如经尿道膀胱检查+TURP(经尿道前列腺电切术)+膀胱造瘘术”，在ICD-9 编码过程中，通常会编三个码，依次是：1、经尿道膀胱镜检查；2、TURP；3、膀胱造瘘术。如果DRGs分组取第一个编码为主要手术，就有可能编入膀胱镜检查的MK 操作组，而主要手术是前列腺电切术，应该归入MC 手术组，从而产生分组差异。

(3) BJ-DRGs调取出院病案首页信息进行编码过程中缺乏与临床医生的沟通

BJ-DRGs项目组直接通过医院上传的出院病历病案首页信息进行编码、分组，没有关注其中可能存在的一些系统偏差，导致审核前后分组差异明显。

2.不同DRGs组间平均总费用无明显差异的原因分析

分析发现，有部分疾病不同的DRGs组间平均总费用无明显差异。主要原因为费用构成情况所致。如伴有重要合并症与伴随病、或合并症与伴随病的糖尿病组总费用与不伴有重要合并症与伴随病或合并症与伴随病的糖尿病之间，总费用虽然无显著性差异，但前者的西药费、化验费、诊疗费、护理费以及住院天数与后者存在显著差异（P<0.005）。在我国的医疗市场价格体系中，体现医务人员劳动价值的收费项目较少，且收费标准较低，引起费用的变化较少，住院费用主要受高值材料、手术治疗费用的影响较大，若合并症与伴随病仅引起住院天数延长，而不需要进行额外治疗的话，对总费用的影响很小,这点与美国等国家的医疗收费现状不同。

表 老年白内障CA39组内单眼手术和双眼手术费用差异

3.同一DRGs组内病历平均总费用存在差异的原因分析

分析发现，同一DRGs组内病历平均总费用存在差异的最常见原因是单侧手术与双侧手术造成费用的差异，如单眼白内障和双眼白内障、单侧下肢静脉曲张和双侧下肢静脉曲张。进一步分析两者分入一组的原因发现，在ICD-10的诊断标准中，所有的诊断并不区分左右侧，如输尿管结石，不管左、右侧，均编码为N20.101，以此编码为基础进行分组可能会导致这样的费用差异。因此，需要进一步完善ICD-10的诊断标准。

还有常见的由于手术方式不同造成的费用差异，如EA11（胸部大手术伴重要合并症与伴随病）组中既包含开胸肺叶切除术，也包含胸腔镜下肺叶切除术。结合我们对临床诊疗现状的梳理，发现诊疗过程中不同的手术方式与术中进口、国产耗材的选择均是明显的费用变异点。如胸腔镜下肺叶切除术仅“电视胸腔镜手术加收”一项收费条目就比开胸肺叶切除术多1000元，加上胸腔镜手术中使用的一些耗材，必然导致这两组之间费用的差异。目前的价格体系中，传统手术的收费标准因制定时较少考虑人力成本，加之多年没有调整，故较低；而一些新的诊疗项目收费标准为近些年制定，考虑了人力成本，较接近于当前的物价水平。因此，一方面，应该不断完善ICD中手术编码体系，使DRGs分组能充分考虑不同手术方式的影响，使分组更趋合理；另一方面，在试行DRGs付费制度时需要考虑药品和耗材的价格现状。

(二)医院管理面临的挑战及应对方法探索

DRGs付费制度在试点医院的顺利推行，一方面，要求政府管理部门不断完善分组方法的准确性和科学性；另一方面，要求医院提高病案首页填写质量。与此同时，在实行DRGs付费制度后，如何保证避免因逐利行为减少患者服务、从而影响医疗质量和医疗安全是试点医院面临的另一个挑战。为此，我院在管理方面进行了一系列研究，为确保DRGs付费在试点医院推行的可行性摸索方法。

1.保证病案首页信息的准确性

病案首页是DRGs分组准确的基础。医院电子病历上线过程中，提出在ICD-10诊断后增加诊断描述，方便临床医生对病历中的诊断使用标准ICD-10的诊断。在规范疾病诊断、手术操作术语的基础上，对病案首页进行了数字化、自动化改革，统计目前病案首页填报信息113 项，按照调取数据的原则，将其中82 项改为由计算机系统根据病历、医嘱资料自动生成，其余依据医生主观判断的填报项仍由医生填写，保证了作为DRGs审核依据的病案首页的准确性。

2.建立学习型临床路径管理应用系统

学习型临床路径管理应用系统将以医嘱为基础的临床路径实施模块、全程变异轨迹追踪管理模块、临床路径评价改进模块、智能化临床路径辅助生成模块等四大模块完整结合，真正保证了诊疗护理过程的科学性、严谨性，提高服务质量，保证医疗安全。

3.建立医疗质量评价监测保障系统

通过电子病历的建设进行全过程的质量管理，将质控从人为到自动生成，制定系列诊疗常规以及个性化的知情同意书，并利用BI 平台进行合理安全用药监测和医院感染控制预警，建立现代护理管理规章与流程体系（P&P）94 条，加强护理质量管理等。

4.建立与科室收支脱钩的绩效考核体系

为避免实施DRGs付费制度可能导致医务人员诱导患者住院、手术等而赚取不当利益的行为，我院从2009年3月起逐步试行与收支结余脱钩的KPI 绩效奖励措施，消除因逐利行为导致医疗费用增长或质量下降的现象；鼓励科室收治疑难重症患者，体现大学附属医院的价值，发挥三级医院应有的作用；缩短各类检查的预约时间，方便患者。

五、 结论

本研究对北京市DRGs付费制度在试点医院的推行进行了探索。通过对试点医院实际DRGs分组数据的分析研究，一方面，为BJ-DRGs工作组不断完善分组方法提出了建议；另一方面，对试点医院如何提高病案首页填写质量、保证DRGs分组准确性，以及如何避免因逐利行为减少患者服务、保证医疗质量和医疗安全探索了一系列可供参考的解决方法。

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