论付费方式与临床路径的互动效应

迟 蕾 陈仰东（北京中医药大学东方医院 北京 00078；大连理工大学 大连 605）

论付费方式与临床路径的互动效应

迟 蕾1陈仰东2（1北京中医药大学东方医院 北京 100078；2大连理工大学 大连 116015）

付费制度改革的艰巨任务，必须在联动中完成。支付方式与临床路径之间应该良性互动。规范的临床路径是实行按病种支付方式的基础和前提，选择按病种支付方式是对临床路径管理工作的有力支持。费用结算标准在互动中实现本地化。

支付方式；临床路径；关系

付费制度面临艰巨的改革任务。在总体上，改革应该朝着组合式支付方式推进，摒弃单一式按服务项目付费的落后方式。总额预付、按病种支付、按人头支付的方式方兴未艾。DRGs国际先进支付方式在我国还缺乏普遍实行的条件，需要按病种支付和疾病诊断分组等基础工作先行积累经验，有条件的大医院可以试行。付费制度改革不仅仅在方式的选择上，其实还有更深刻、更全面的内涵和有待改进的方面。

一、付费制度改革面临的任务

从国际经验中得知，我国医疗保险付费制度还面临以下改革任务：

首先，从过度分散式支付向相对集中式支付转变。由于基本制度按职工、城乡居民分块，这种分散自不必说。每一种人群内部，也是高度分散的。县区统筹正在逐步被打破，代之地市级统筹后，支付集中度有所提高，但仍然比较分散，再加上制度分块，总的印象是碎片化、分散化，看一看地区大医院、中心医院门口的定点医院牌子便一目了然，有的医院门前共挂了十几个定点医院牌子。多头结算、分散结算是付费制度的主症之一。

其次，从被动付费向主动团购转变。经办机构不能停留在事后买单付账的被动角色上，而要通过提高统筹层次和制度融合、体制整合，使自己成为更多参保人的委托人，壮大团购力量。要真正以团购者的身份与医疗机构、药品供应商进行协商，启动谈判机制，讨价还价，为参保人就医用药争取更多利益和好处。引入谈判机制，需要调整政府职责，有所为有所不为，物价管理部门要从直接定价第一线退出，让经办机构去承担，政府主要是监管者。这种谈判既要分层又要相对集中，不能每个经办机构没有分工的都去谈判。比如，基本大宗的药品可在全国和省级层面谈判，而医疗服务面对具体众多医院，可在地市级层面进行，新农合还可以与县医院谈判。

第三，规范支付标准和支付途径。付费制度包括支付方式、支付标准和支付途径等。现行各地的支付标准缺乏协调和必要的统一，比如同一个医院同一种病，对不同人群有不同结算标准。总额预付、按病种、人头支付的标准如何确定比较合理，也有待进一步积累经验。支付途径的基本要求是直接结算和便捷结算，工具是社保一卡通。异地就医也要便捷，要区分对象采取不同措施方便结算，对异地施工企业、异地安置退休职工等，给予适当照顾。但要防止在服务便捷的口号下以“最大化”诱惑民众，从而冲破必要的异地就医管理，最终导致看病“北京化”、“上海化”，给当地医疗资源和基金造成冲击，这是很危险的。

二、互动的必然性分析

付费制度改革不能单打独斗，要和三个目录的调整和“双定点”工作的规范一起推进，特别要和医疗卫生体制改革和公立医院改革一起推进，实现三医联动，从而产生互动效应。付费制度改革当前面临的一个有利形势是卫生系统正在实施临床路径管理试点工作。从2009年起，卫生行政部门开始着力推行临床路径管理试点工作，在先期22个专业112个病种临床路径试点基础上，今年又发文号召扩大试点，要求50%的三甲医院和20%的二甲医院纳入试点范围。并从细化完善临床路径、落实试点工作绩效考核指标、推进信息化建设、为付费制度改革奠定坚实基础、加强对试点工作评估检查等方面提出要求。

所谓临床路径，属于一种技术规范，是针对某一疾病建立的一套标准化的诊疗模式与治疗程序。病人从进入医院起，所有检查、治疗、用药、护理等都有规则可循，避免“排除式检查”，实现同病同治。临床路径的建立和完善，可以减少医护人员的随意性和盲目性，提高医疗质量，保证医疗安全，提高医疗服务效率，降低和规范服务成本。建立临床路径是深化医院内部改革、提高医疗管理水平的重要措施和主要内容，是建立和完善医院内部科学的成本核算体系的需要，是提供质优价廉基本医疗服务的保障。随着《社会保险法》、《侵权责任法》等法律的实施，也是判断医院提供合理、必要医疗服务的依据，是判断医疗卫生工作人员尽职尽责的依据。

作为诊疗规范的临床路径，对医疗保险付费制度改革有着特殊的意义。众所周知，选择支付方式需要一定的外部条件。如医疗机构总额预付方式的实行，需要实施的医疗机构有稳定的众多的参保就医人群为条件，如果病人对定点医院的选择是开放式的，即可以在所有有定点资格的医院中自由选择入住医院，那就无法预计该医院的就医人群和就医工作量，也就无法确定预付的总额。有些支付方式的实行，还需要医疗机构的积极参与和配合才行，如按病种支付方式。无论单病种支付方式还是疾病诊断相关组（DRGs）支付方式，都要有规范的临床路径作为基本前提和条件。如果没有完善的临床路径规范，没有明确的诊疗程序，医疗服务数量就不稳定，医疗服务质量就难保证，病种成本核算就不科学，合理的病种结算标准也就无法确定，按病种支付方式就缺少坚实的基础。即使已经实行了按病种支付的有些地区，按病种支付的数量不多，结算标准还不够合理，地区间差异也很大，就是因为临床路径管理基础工作存在一些问题。从这个意义上可以认为，是与落后的医疗管理相伴的一种落后结算方式。在基层医院，这种管理落后的状况更加突出，那里的经办机构不是不想改革付费制度，实在是条件所限。卫生行政部门狠抓临床路径试点工作，是改进医院内部管理的有效举措。通过试点，实现有效的流程管理方式，加强科室协调，减少平均住院日，促进医疗资源合理利用，为付费制度改革奠定坚实基础，正可谓一石数鸟。

支付方式越是落后，医院管理就越缺少改进的动力。如果以医院管理为由而停止付费制度改革，那支付方式就永远缺乏活力，于是就陷入恶性怪圈。走出怪圈的唯一办法是在改革中互动，在互动中改革。医院管理水平的提高，既要靠内部动力，又要靠外部压力。变按服务项目付费为按病种付费，变“管吃管添式”的事后买单为按定额预付、超额分担的事前买单，对医院来说确实是一种压力，但压力也可以变为动力。在激烈的竞争中，医院要保持自身的核心竞争力，必须改革，必须建立临床路径等诊疗规范，必须提高质量降低成本，必须方便患者。在全民医保环境中，医院的主要服务对象是职工医保、城镇居民医保和新农合的参保人员，全国约12.7亿人。因此，代表参保人的医保方采取什么支付方式，对医院收入的影响举足轻重。毫不夸张地说，支付方式是保险方手中的尚方宝剑和杀手锏。保险方的付与不付、按什么方式付，会形成某种政策性导向，形成不同的制约机制，从而影响医疗服务行为供给的数量、质量和效率。这种利益机制的作用，远比行政命令管用有效和长久。如果按服务项目付费，必然会鼓励医疗服务提供方通过增加服务频率、开发新的服务项目增加医疗收入，结果只会导致医疗费用增加。当然，对患者而言，也可以获得充分甚至过度的医疗服务，而这也有悖基本医疗保险只提供合理、必要服务的法定。如果按病种付费，检查项目多少与付费无关，医疗服务提供方就会减少可有可无的服务项目，自觉控制医疗费用。退一步说，由于临床路径不完善，医院内部管理不到位，或者支付标准一时不够合理、不够科学，在治疗过程中有超结算标准的情况出现，也因为事前有定额预付、费用分担的约定，医院会最大程度地控制费用超支，这就形成了一种良性机制，既避免了不合理费用增长的失控，又保证了合理、必要医疗服务的提供，还为修正管理积累了经验。所以，无论从控制医疗费用、建立分担机制、培育医院内部自我约束机制，还是实践中增长才干等方面权衡，都不能观望等待，都有选择新支付方式的理由，唯一担心的是会不会减少必要和合理的服务。而要避免损害患者合法权益的事情发生，必须从建立病种临床路径规范做起，辅之以考核标准和强化监管等措施，确保服务到位。因此，选择按病种支付的方式将会大大鼓舞并推进医院临床路径管理试点工作的开展。方向对头，细节可以在实践中完善。临床路径也同样，不断扩大病种，不断完善路径，这又反过来进一步为病种支付方式的全面实施开创条件。

临床路径试点和付费制度改革的互动必将产生良好效应。临床路径试点开展得越扎实，按病种支付方式就越有基础；按病种支付越坚决，临床路径试点工作就越顺利。这种良性互动效应是医疗保险与卫生体制改革联动的写照。关于三医联动的必要性和重要性，王东进同志早就有过清晰而智慧的阐述，“三医”是否真正配套联动，将决定医药卫生体制改革的成效与成败。医疗保险制度的良好绩效，归根到底要靠医疗服务过程去实现，而医疗卫生体制改革离不开全民医保大环境，这种内在需求决定了“保、医、药”彼此的紧密关系，不是人为想分隔就能分隔得了的。

三、互动效应的实现条件

临床路径试点与付费制度改革的良性互动，不仅应当体现在认识上和功能上，还应当体现在实际工作中。社保经办机构应当主动了解、参与临床路径管理试点工作，积极建议、妥善处理因故退出临床路径的费用和变异路径发生的费用，为试点工作开展创造良好环境。医院临床路径试点工作机构也应当积极与社保经办机构沟通，发现需要共同研究的问题，主动征求意见，沟通协商。囿于部门之见，互不往来，甚至以邻为壑，口喊联动，却联而不动，对彼此无益，最根本的是对参保人不利。

从整体上说，临床路径建立后，医疗费用应该下降。据海南省某总医院称，节省了二至三成费用。专家们研究的临床路径在试点中碰到的一个突出问题仍然是费用指标的可行性问题。这不难理解，地区医疗费用的水平差异很大，同病不同价是医疗界的普遍现象，在北京合适的费用指标在其他地区能否承受？如果费用指标过高，再合理的临床路径也会质疑它的可行性。所以，临床路径试点不仅有医疗技术方案本地化问题，而且有费用指标的合理性、可行性问题，费用指标只有在互动中才能更好地实现本地化。临床路径试点不仅仅是医院内部的事，正如按病种支付不仅仅是保险方的事一样。最近新农保实施中出现了一个意外收获，即申领居民身份证从来没有这么积极，公安机关强调多年没有做成的事，因为领取养老金而一夜之间得到了解决。笔者斗胆纵言，也许困扰医保方的某些问题的答案和解决，就在医疗提供方，而困扰医疗提供方的其些问题的答案和解决，就在医疗保险方。联动出奇迹，互动出效应，一加一大于二，将会再次得到证明。

[1]卫生部办公厅关于进一步加强临床路径管理试点工作的通知(卫办医政函[2011]574号) [E],2011.

[2]王东进.只有坚持三医配套联动才能实现医药卫生体制改革总体目标[J].中国医疗保险2009(15)12:6-9.

[3]王东进.中国医疗保障制度建设历史跨越[M].北京:化学工业出版社,2011:158-159.

The Interactive Effect Between the Payment Method and Clinical Pathway

Lei Chi1, Yangdong Chen2(Beijing University of Chinese Medicine Oriental Hospital, Beijing, 100078 ;2Dalian University of Technology, Dalian, 116015)

The difficult task of payment system reform must be completed in the linkage.The interaction should be made between the payment method and clinical pathway.Standard clinical pathway was basis and prerequisite to achieve the payment by disease, the payment by disease is strong support to clinical pathway management.The standard of settlement cost should be localized in the interaction.

payment method, clinical pathway, relationship

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2011)07-18-3

10.369/j.issn.1674-3830.2011.07.6

2011-7-2

迟蕾，就职于北京中医药大学东方医院医保办，主要从事医疗保险管理工作;陈仰东，大连理工大学管理学院教授，主要研究方向：社会保障。