依法构建公正和谐医保

文/王东进

依法构建公正和谐医保

文/王东进

我国的基本医疗保险制度建设是伴随着社会主义市场经济体制改革而展开的，迄今已走过了十多年的风雨历程。通过十多年的努力，初步探索出了一条立足中国国情、符合中国经济社会发展需要、具有中国特色的基本医疗保险路子，初步建立起了覆盖全体国民的基本医疗保险制度。基本医疗保险维护社会公平正义、保障国民健康需求、提高国民生活质量、促进社会和谐幸福的功能也日益显现。在推进改革的实践探索中，逐步形成了一套符合我国经济社会发展实际的、切实可行的基本医疗保险的指导原则、基本方针、制度框架、政策体系和工作方法。在全面建设小康社会，构建和谐社会的新形势下，如何统筹谋划基本医疗保险事业的长远发展，增强制度的公平性、强制性和规范性，整合行政和经办管理资源，确保制度全面协调可持续发展，则是我们面临的新任务、新课题。当前，认真学习和贯彻落实《社会保险法》，尽快制定医疗保险配套法规, 依法构建公正和谐医保，则是关乎医保全局、关乎医保全面协调可持续发展的当务之急和重中之重。

一、法制是医保事业全面协调持续发展的根本保证

包括医疗保险在内的社会保险制度，在国际上被称为“法定保险”，即通过国家立法要求所有符合条件的公民必须参加的保险制度。通过立法实现社会保险的强制性、规范性、稳定性和可持续性，是社会保险制度建设的必然要求，也是国际通行的做法。德国、法国、日本、韩国、智利、阿根廷等实施社会保险的国家都有各自较为完善的社会保险法律体系。在各种社会保险项目中，医疗保险起源最早，立法也最早。历史上被视为社会保险开端的立法，就是医疗保险立法，即1883年《德国劳工疾病保险法》。医疗保险最早的国际劳动公约，是1927年第24号公约《工商业工人及家庭佣工疾病保险公约》和第25号《农业工人疾病保险公约》。经过100多年的发展，特别是二战以后的迅速发展，迄今已有160多个国家和地区建立了医疗保险制度。实践证明，法制是医疗保险制度全面建立、正常运行和永续健康发展的圭臬和保障。

经过不懈努力，我国社会保险法制建设取得了丰硕成果。从1993年起，《社会保险法》草案三次提交国务院审议，并经全国人大常委会四次审议，于2010年10月28日第十一届全国人大常委会第十七次会议审议通过，国家主席胡锦涛签署第35号主席令予以公布，自2011年7月1日起施行。《社会保险法》的颁布和实施，是我国社会保险发展史上的里程碑，是维护全体公民社会保障权益的法宝，它对提升百姓民生福祉，推进社会保险事业可持续发展，维护国家长治久安和社会和谐，都有着重大的现实意义和深远的历史意义。

《社会保险法》对包括医疗保险在内的各项社会保险作出了全面规范和制度安排。其中，关于医疗保险部分的表述，既充分肯定了我国医疗保障制度改革的丰硕成果和丰富经验，明确了医疗保障制度体系和管理模式，又结合了医药卫生体制改革的基本精神，为进一步制定医疗保险的条例规范、完善政策、提升管理确定了原则，指明了方向，预留了空间。《社会保险法》规范了医疗保险关系，规定了医疗保险各方权利与义务，强化了政府责任，明确了社会保险行政部门和经办机构的职责，确定了医疗保险相关各方的法律责任。《社会保险法》的颁布实施，标志着我国医疗保险制度建设步入法制化轨道。

二、制定医保配套法规的原则和重点

我国社会保险制度改革仍处在不断深化的过程中，社会保险体系还有待进一步发展和完善。因此，《社会保险法》不可能也没有必要对各项社会保险制度都作出全面具体的规定。体现在医疗保险方面，就是一些法律条款以授权性、框架性为主。贯彻落实社保法，就必须加快制定医疗保险配套法规、规章和办法。研究制定《基本医疗保险条例》（以下简称《条例》），则是当前医疗保险制度建设最为紧迫的任务。

人力资源和社会保障部已经将《条例》的起草纳入重要议事日程，并委托中国医疗保险研究会承担前期准备工作。起草《条例》，既要总结汲取十几年来我国医疗保险制度改革的成功经验，将经过实践证明切实可行的基本原则、基本方针、基本政策、管理办法和措施转化为规章条款，又要根据经济社会发展的基本走势和医疗保险制度的内在规律，对一些深层次的体制和机制问题进行深入研究，并在《条例》中予以明确。《条例》的制定必然会涉及多方利益和部门间的职能调整，需要综合各方面的意见，妥为商筹，达成共识。这将是一项复杂艰巨的任务，既需要专业知识，更需要政治智慧。

笔者认为，在研究、起草《条例》过程中，应当坚持“八性”原则，突出五个重点。

“八性”原则:

一是科学性。《条例》作为医疗保险制度建设国家意志的体现，要为国家、社会以及全体公民确立合理的组织结构，规范的行为模式，正确的价值取向。因此，《条例》的制定必须以科学的精神、科学的态度、科学的方法，在深入调查研究、广泛参与和民主决策的基础上进行；《条例》内容必须符合《社会保险法》的基本精神，符合社会科学的基本原理，符合医疗保险制度的发展规律。

二是现实性。《条例》的制定要坚持从基本国情出发，从医疗保险制度建设的现实可能性出发，而不是从“理想”出发，坚持立足实际，实践第一。这是制定《条例》的基本立足点和出发点。

三是一致性。作为《社会保险法》的配套法规，《条例》必须维护《社会保险法》的严肃性和权威性，基本精神必须与《社会保险法》的规定高度一致。对于《社会保险法》已经明确的内容，要严格按照法律规定阐述；对于没有明确的内容，要根据《社会保险法》的立法精神，遵循医疗保险事业发展的客观规律，按照有利于医疗保障事业长远健康发展的方向进行设计。

四是系统性。《条例》既是《社会保险法》的配套性文件，又是一部单独的法规。要注重《条例》的整体性和系统性，各项内容之间要符合内在逻辑，有机融合，全面完整，形成一体。

五是严谨性。严谨性既是科学性的本质要求，又是法律法规特质性的表征。因此，《条例》要充分体现法理的严谨、逻辑的严谨、程序的严谨、文字的严谨和表达的严谨。

六是灵活性。坚持原则性与灵活性的有机结合，坚持中央决定大政方针与地方制定具体标准和办法相结合，是中国医改的基本经验。《条例》既要体现中央统一部署、统一推进的精神，又要有利于发挥地方积极性和创造性，给地方贯彻落实预留空间。要充分考虑到，医疗保险制度建设还有些深层次问题没有完全解决，制度还不完善，体制也未完全定型，将来还会有新政策、新举措出台。《条例》要为制度的不断完善和长远发展留有余地。

七是连续性。《条例》既要充分体现医疗保障制度改革的成果，又要反映医药卫生体制改革的基本精神。要保持政策制度的总体稳定与连续，要把握规律性，体现时代性，富有创造性。

八是可操作性。相对《社会保险法》，《条例》偏重政策制度的具体实施与操作，有没有可操作性则是《条例》的生命力和价值所系。对于《社会保险法》中比较原则的内容，《条例》要做出具体的规定，考虑必要的衔接。对于已经明确的内容，要进一步细化程序和操作流程。

五个重点：

一要贯彻“广覆盖、保基本、多层次、可持续”的基本方针。要把社会保险的基本方针落实到基本医疗保险制度的基本原则、筹资机制、保障范围、保障水平等具体规定之中。要围绕“保基本”这一核心要义，研究如何坚持基本医疗保险筹资水平与经济社会发展水平相适应、保障水平与筹资水平相适应、权利与义务相对应等基本原则。

二要体现社会保险的强制性和灵活性。根据社会医疗保险实行“广覆盖”的本质要求，进一步明确所有社会成员都应参加医疗保险的基本义务。如公民主动进行社会保险登记的义务、缴纳社会保险费的义务、参与医疗服务监督管理的义务等。要明确公共财政对困难人群参保进行补助的责任，保证困难人群同样享有基本医疗保障权益。要统筹考虑各项制度之间的关系，防止“福利依赖症”和“养懒汉”现象的发生。要处理好法律的“强制性”（公平性）与经办管理服务手段“灵活性”（可及性）的关系。

三要建立合理稳定的筹资机制。合理稳定的筹资机制是医疗保障制度最基础、最核心、最关键的机制。将医疗保险筹资水平的确定和调整与经济发展的相关指标紧密联系起来，对政府、企业（社会）、个人（家庭）各方承担的筹资责任作出明确规定，这是建立合理稳定筹资机制合理的基础和关键。要特别明确政府筹资责任的机制化，变“领导决定”为“机制决定”，避免盲目性、随意性。

四要巩固和完善经办管理服务方式。基本医疗保险制度的实践表明，“三二一”的管理办法对控制医疗服务行为和医疗费用过快增长发挥了重要的作用，这些成熟的管理办法和政策制度要充分体现在《条例》之中，予以坚持巩固。同时，要根据医疗保险制度发展和医药卫生体制改革的推进，进一步细化和完善。在实践中证明有效的谈判机制、医药价格形成机制、复合式的支付方式等，应在《条例》中作出明确规定，实现医疗保险依法参与对医药服务提供方的监督，依法保障参保人员的基本权益。要强调以改革完善支付制度为“牛鼻子”，将保障范围和待遇水平有机结合起来，增强“保基本”政策的规范性和约束力，通过完善医疗服务管理机制，控制医疗费用的不合理增长，维护医保基金安全，提高保障绩效。

五要明确统筹城乡基本医疗保险。建立城乡统筹的医疗保险制度体系和管理体制，中央有明确的要求，地方有成功的实践经验。在《条例》的研究起草中，对医保三项基本制度的统一管理要有明确的态度。要立足于我国国情，着眼于降低成本，提高效率，致力于人人公平享有基本医疗保障权益的目标，打破参保者的身份界限，通过统一的制度框架和可选择的保障项目，为基本医疗保险制度的逐步融合创造有利条件。

三、以科学的态度做好医保配套法规研究起草工作

医疗保险配套法规的研究起草工作，关系到全体公民的基本医疗保障权益和健康福祉，责任重大，意义深远，容不得半点懈怠和丝毫马虎。要集多方之力，汇各界之智，以科学的精神和态度，深入研究，充分论证，最终形成符合我国经济社会发展客观现实、体现医疗保险发展规律、反映社情民意的共识，为立法决策提供依据和支持。

一要有改革的精神和创新的思维。中国医疗保险制度建设十多年的历程，就是一个不断改革和创新的过程。创新是事业发展的内在动力，改革需要创新，创新促进改革。创新不是闭门造车、不是凭空臆想，深度的研究是创新的泉源。《条例》中有些规定是以往经验的总结和归纳，加以规范就可以，但有些重大问题还没有定论，或存在争论，这就需要有长远的眼光、宽阔的视野和创新的理念去分析和研究，得出具有前瞻性的意见和结论，并升华成为理论观点和法律意志。

二要深入基层，调查研究。调查研究是谋事之基、成事之道、决策之要。调查研究是开展社会科学研究最基本、最重要的方法和路径。陈云同志曾经告诫说，“要用百分之九十以上的时间调查研究，用不到百分之十的时间讨论决策。”当前，全社会普遍关注医疗保险制度建设，各地都有不少新的探索、新的经验和新的做法，其中，不乏真知灼见，问题是医疗保险研究工作者能不能深入下去，“访贤问计”。医疗保险制度改革的实践表明，问题发现在基层，解决问题的方法往往也来自基层。《条例》的制定过程中，对需要研究解决的问题，一定要坚持先深入基层调查研究，把问题研究深、研究透，把矛盾找准。要把基层在实践中的成功做法，加以总结提炼，把具有普遍意义的探索创新升华到理性层面，转化为体制性、机制性的政策，再转化为法律法规。

三要集中力量解决体制机制问题。《条例》的制定有很多问题需要研究解决，绝不能“胡子眉毛一把抓”，必须突出重点，集中力量研究解决当前推进基本医疗保障制度建设最重要、最核心的体制机制问题。关键性的体制机制问题解决了，再去解决一般性、技术性的问题，就容易得多，成本也小得多。如果不抓重点，而在一些非关键问题甚至细枝末节的问题上费心劳力，就如同用“搬牛腿”的方式去推动工作，必然浪费资源，收效甚微，甚至危及制度的长远发展。

四要广泛参与，集思广益。《条例》的制定，要充分调动和发挥全国医疗保险研究力量的作用，要把研究资源整合起来，形成合力。各地医疗保险研究机构应该积极配合和参与《条例》草案的研究起草工作，加强沟通，把地方新鲜的、有成效的经验和做法进行分析总结和归纳提升，为《条例》的研究起草工作提供有益的意见和建议。

总之，我们要以高度的政治责任感和历史使命感，举全会之力，集群贤之智，把《基本医疗保险条例》的研究起草工作做好，为决策机关制定出台《条例》，作出积极有益的贡献。

（作者单位：中国医疗保险研究会）