事关医改全局的两件大事——推进门诊统筹和付费方式改革的基本思路

文/姚 宏

事关医改全局的两件大事
——推进门诊统筹和付费方式改革的基本思路

文/姚 宏

普遍开展居民医保门诊统筹和推进付费方式改革是今年医改工作中医疗保险方面的重点，是两项事关医改全局的工作，要求我们以高度的责任感和切实的措施及步骤加快推进步伐。

一、推进门诊统筹和付费方式改革是医改攻坚的必然要求

我国医疗保险制度建立以来，一直将完善付费方式作为工作重点，积极探索门诊保障的有效办法。在医改攻坚阶段，加快推进这两项工作有着重要的现实意义和长远意义。

一是政治的要求。深化医药卫生体制改革，是深入贯彻落实科学发展观的重大实践行动，是维护十几亿人民健康福祉的重大民生工程，也是党中央、国务院的一项重大政治决策。门诊统筹和付费方式改革两项工作事关医改全局，与基层医疗机构建设、基本药物制度、公立医院改革、全科医生制度等相互影响、密不可分。医疗保险这两项工作的推进，直接影响“保基本、强基层、建机制”医改总要求的落实。因此，必须从政治的高度认识这两项工作的重要意义。

二是改革的要求。深化医药卫生体制改革已经进入“深水区”，面临的困难和问题必须通过深化改革、创新体制机制来解决。门诊统筹和付费方式涉及医疗保险长远机制建设，必须加快推进。开展门诊统筹，在提高群众保障水平的同时，探索基层首诊、双向转诊机制，有利于推动分级医疗体系形成，降低医疗服务成本。付费方式是医保基金支出控制的闸门，改革医疗保险付费方式，建立医疗保险与医疗机构的风险分担机制，是实现医疗保险可持续的重要保障。

三是制度完善的要求。开展门诊统筹，将医疗保障范围由住院拓展到门诊，将大大提高医疗保险保障功能，形成完整的保障链条，是医疗保障制度自身完善的必然要求。门诊统筹和付费方式改革两项工作协同推进、相互促进，有利于统筹安排门诊和住院保障资源，提高保障绩效。

四是群众的要求。开展门诊统筹，把门诊多发病、慢性病纳入医疗保险支付范围，将大大减轻参保居民门诊医疗费用负担，使更多群众感受到医保带来的实惠，提高医疗保险制度吸引力，同时也有利于增强群众对医改的信心。改革付费方式，有利于从机制上控制医疗费用不合理上涨，规范医疗行为，提高服务质量，维护参保人员的基本医疗权益。

二、普遍开展居民医保门诊统筹的基本思路

（一）保障基本。居民医保的筹资水平整体较低，必须坚持基本保障的原则。一是要严格限定保障范围。门诊统筹主要支付医保甲类药品、一般诊疗费和其他基层医疗服务必需的医疗费用。二是支付比例要达到一定水平。根据《关于普遍开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹有关问题的意见》（人社部发[2011]59号，以下简称“59号文件”）规定，门诊统筹在基层医疗机构的支付比例原则上不低于50%，有条件的地区可以更高一些。这是因为支付比例过低将难以实现制度保障功能，群众也无法从中受益。基金平衡有压力的地区，可以通过合理调整“起付线”和“封顶线”等办法解决。三是合理确定“起付线”和“封顶线”。门诊“起付线”和“封顶线”的确定办法与住院有很大不同。根据国外经验和国内一些城市的探索情况，“起付线”的设定可以采取每次就诊首先自付一定金额作为“门槛”的办法；“封顶线”的设定既要考虑基金支撑能力，也要考虑共济功能的实现，避免“封顶线”过低使得门诊统筹变成小额补贴。

（二）依托基层。我国分级医疗体系尚不完善，门诊统筹要达到群众受益的目标，必须依托基层。一是要探索基层首诊。参保人员要首先在选定的基层医疗机构就医，对未经转诊在其他医疗机构就医的费用原则上不予支付。要通过支付政策引导，支持到基层医疗机构就医，同时也有利于降低服务成本。二是要体现参保人员的选择权。首诊医疗机构一般一年一定，由参保人员自由选择，体现竞争原则。三是探索双向转诊。双向转诊是基层医疗机构和医院衔接的通道，是推行基层首诊的重要配套措施。重点要探索规范基层医疗机构上转病人，将转诊率控制在合理水平。同时，要采取多种措施，促进医院将长期治疗的慢性疾病患者转到基层医疗机构治疗。

（三）保障大病。要按照有利于控制服务成本、减少基金支出、减轻群众负担的原则完善门诊大病政策和管理。一是合理确定病种。59号文件明确将恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗、糖尿病患者胰岛素治疗、重性精神病人药物维持治疗等5种特殊治疗纳入门诊大病范围。各地可以在此基础上根据实际适当增加一些常见大病的特殊治疗，重点考虑在门诊开展比住院更经济方便的手术和治疗，如白内障门诊手术等。二是完善支付政策。门诊大病患者的医疗费用较高，要参照住院支付政策确定待遇标准，减轻他们的医疗费用负担。三是探索管理办法。针对各种门诊大病的医疗服务特点，可以采取单独的就医管理办法，不强调基层首诊。同时，要结合付费方式改革，切实减轻大病患者的医疗费用负担。

（四）提高绩效。在开展门诊统筹过程中，要统筹考虑门诊和住院医保政策，提高保障绩效。一是资金安排上，门诊统筹不单独筹资，要在居民医保基金中统筹安排门诊和住院资金。二是支付政策上，要统筹考虑门诊多发病、门诊大病和住院的关系，尽可能引导患者门诊就医、基层就医，降低医疗成本。三是绩效评估上，既要对门诊统筹数据认真分析，也要对住院费用等相关指标变化情况进行研究，统筹提高医保基金使用效率。

（五）强化管理。医疗服务管理是门诊统筹的重点和难点，管理不到位，制度将不可持续，群众也无法受益。门诊就诊的频次高、单次费用低，很难采取住院费用逐一审核的方式。要结合付费方式改革，建立适应门诊统筹特点的管理和考核体系，加强对医疗服务行为的管理。采取按人头付费的地区，重点防范定点医疗机构减少服务量、降低服务标准等问题的出现。

三、推进付费方式改革的主要思路

（一）把握方向。推进付费方式改革，首先要明确方向。付费方式有很多种，不同付费方式对医疗服务行为的影响不同，对医疗保险管理的要求也不尽相同。单纯从技术角度看，很难讲具体哪种方式好与坏。《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》（人社部发[2011]63号）从提高基金使用效率，维护参保人员权益和调动医务人员积极性的角度，按照党中央、国务院的要求，综合国际国内经验，明确了付费方式改革的方向，就是“三个结合”：结合基金收支预算管理加强总额控制，探索总额预付；在此基础上，结合门诊统筹的开展探索按人头付费，结合住院门诊大病的保障探索按病种付费。

（二）转换机制。付费方式改革要取得实效，关键是建立“两个机制”：一是医疗保险经办机构与医疗机构的谈判协商机制。二是风险分担机制。要通过改革和机制转换，充分调动医疗机构和医务人员参与改革和费用管理的积极性，促进医疗机构由扩张型发展向内涵管理型发展的转变。在形成有效的激励约束机制的基础上，实现互利共赢、共同发展的目标。

（三）医保主导。推动付费方式改革，必须以基金预算管理下的总额预付为基础，加强总额控制。这是基本医疗保险基金“以收定支、收支平衡”的刚性要求。各地要进一步细化基金支出预算，并与付费方式相结合，确定付费的总额控制指标，预先确定每一个定点医疗机构、每一个结算周期的控制指标，确定每一个（或一组）疾病、每一个参保签约人员的付费标准，并体现在定点服务协议中。

（四）承认既往。付费标准要在测算的基础上，通过谈判协商确定。一是对改革前3年定点医疗机构的费用数据进行分析测算，以不同医疗机构参保人员就医分布以及费用支出水平为基础，确定医保基础付费标准。二是考虑不同定点医疗机构服务内容、服务能力以及所承担医疗保险服务量，确定不同医疗机构的具体的付费标准。三是建立动态调整机制，付费标准要随经济社会发展、医保基金承受能力以及消费价格指数等进行动态调整。

（五）加强监控。要根据付费方式改革要求，实现医疗保险监管重点的转变。一是在药品、诊疗项目和医疗服务设施三个目录基础上，和有关部门一起，逐步建立和完善医疗服务相关标准和管理规范。二是针对不同付费方式特点分类确定监控指标。要针对不同付费方式特点，完善监督考核办法，明确监管重点环节。按人头付费，重点防范减少服务内容、降低服务标准等行为；按病种付费，重点防范诊断升级、分解住院等行为。三是通过引入参保人满意度调查、同行评议等评价方式，完善考核评价办法，对医疗服务质量进行全面客观的评价，并将监测、考评和监督检查的结果与医保实际付费挂钩，督促定点医疗机构主动加强管理。探索医保监管向医生延伸，对医生个人违规套取医保基金的，除对违约医生进行处理外，医疗机构也要承担一定责任。

（六）因地制宜。各地社会经济发展水平、医疗服务水平、医保管理经办水平、信息化技术水平等差异很大，鼓励各地根据实际情况，因地制宜的选择适合本地区的医疗保险付费方式。一是各个统筹地区都要根据付费方式改革方向和当地实际，研究制定改革的具体方案和时间表。二是不论采取哪种付费方式，都要强化总额控制，细化预算管理。三是对于生育保险住院分娩医疗费用，原则上要按病种付费的方式，由经办机构与医疗机构直接结算。

门诊统筹与付费方式改革关联性强，要统筹安排，统一规划，同步推进，相互促进；要因地制宜，根据两个文件要求，结合当地实际，研究确定相关政策和管理措施，不能照抄照搬；要将机制建设摆在突出位置，有所创新和突破；要强化管理，完善具体措施，提高监管效率；要统筹协调，主动加强与医改办、财政、卫生、民政等部门的沟通协调，广泛听取包括医疗机构在内的社会各方面意见建议，共同形成推进工作的合力；加强培训，帮助各级工作人员准确理解政策，提高执行能力；加强宣传，争取社会各界特别是新闻舆论界的支持；要促进交流，及时总结各地好的经验和作法，搭建工作交流平台，促进各地相互学习、相互借鉴、共同提高。

（作者单位：人力资源社会保障部医疗保险司）