医保支付方式改革的上海路径

文/张超 沈怡 高臻耀

医保支付方式改革的上海路径

文/张超 沈怡 高臻耀

医改的不断深化对完善医保支付方式提出日益迫切的要求。上海在基本医保制度建立之初就确立了健全制度体系、完善综合管理并重的工作原则。在完善综合管理方面，紧紧抓住医保支付方式改革和机制完善这一核心，积极探索、稳妥推进，取得了阶段性成果。

一、建立医保预算总额管理框架下的混合支付模式

我国医疗卫生采用的按服务项目收费办法，历程较长，是医疗费用管理或研究的唯一基础标准。因此，医保制度建立初期，自然应用按服务项目付费的医保支付方式。保险第三方支付特征，使项目付费刺激服务、过度医疗的弊病凸显，但项目付费在短期内难以根本改变。为此，上海确定了先行引入总额预算控制，逐步淡化项目付费影响的改革策略。坚持筹资与支付平衡，费用与质量平衡，先易后难，逐步建立起医保预算总额管理框架下，以项目付费为基础，精神病住院费用按床日付费、部分住院病种按病种付费、医保总额预付等多种支付方式并存的混合支付模式。

（一）建立健全医保支付费用预算管理

2001年实施城镇职工基本医疗保险制度，当年就出现费用过快增长局面，严重威胁基金平衡。为了应对这一压力，第二年实行了定点医疗机构医保支付费用预算管理办法，并被列入当年三医联动重点工作。

实施过程中，按照体现六大政策导向的原则，不断进行调整完善。一是坚持三医联动，推进门诊医疗重心下移和住院医疗重心上移；二是探索分级管理，发挥区县管理优势；三是统筹城乡发展，缩减市郊待遇差距；四是体现公平原则，缩小同级同类医院差距；五是结合区域规划，平衡区域医保资源；六是强化综合管理，通过减少浪费，更好地保障基本医疗。

同时，注重经验积累和规范管理，逐步建立和完善以年初预算、按月预付、过程监控、动态调整、年终清算为五大核心环节的过程管理办法。

（二）推行精神病住院费用按床日付费

2001年8月起，针对精神病住院患者相对稳定、治疗手段相对统一、床日费用相对均衡的特点，在全市精神病专科防治机构全面启动精神病住院费用按床日付费试点工作，形成了统一费用标准兼顾特殊情况、设定管理目标兼顾医院发展、超标适当扣减兼顾合理奖励的管理机制。政策实施以来，总体运行相对稳定，在确保精神病患者合理住院需求的同时，医疗费用得到合理控制。

（三）试行部分住院病种按病种付费

自2004年起，城镇职工医保患者在二、三级医院住院中试行部分病种按病种付费试点工作，现已达到17个病种。在试点推进过程中，为充分发挥规范引导、平稳衔接的政策效应，试点病种费用标准主要以医院历年实际费用的平均水平确定，缩小医院间费用差距，提高操作可行性，同时适当保留了不同级别医院费用标准之间的差别。

（四）探索推进医保预付

经预算管理多年磨合，总额预算观念和风险共担机制逐步形成。通过医保预付改革试点，在原有预算管理超额扣减约束机制的基础上，探索建立结余留用政策，以进一步完善形成约束和激励并重的复合管理机制，真正发挥医院自主管理的积极性和主动性，推动医院运行机制改革，促进医疗卫生和医疗保障事业科学、良性、可持续发展。

1.探索社区医保预付

从2005年起，根据市政府《关于本市贯彻国务院〈关于发展城市社区卫生服务的指导意见〉的实施意见》的精神，按照强化协调配套、注重操作规范、确保基本医疗的原则，积极开展社区卫生服务中心医保预付试点工作。

（1）分阶段稳步推进。第一阶段（2005年），松江、长宁2个区县先行试点，长宁区先行启动社区卫生服务中心预付，松江区试行所有医院全面预付；第二阶段（2006-2007年），黄浦、卢湾等9个区县扩大试点；第三阶段（2008年），全市19个区县全面试点。

（2）注重机制导向和规范操作。一是注重综合配套，形成协调联动机制，医保基金承担了参保人员社区卫生服务门诊诊查费减免费用，加快了社区卫生服务站点医保联网进度，同时积极协同社区卫生服务中心收支两条线管理等改革措施，试行医保预付；二是立足机制转换，完善分级负责的管理机制，提升市医保管理部门协调组织、宏观调控管理能力，同时强化区县基层监管、统筹平衡职能；三是促进社区卫生服务中心转换运行机制和服务模式；四是细化医保契约，强化规范流程的经办机制。

（3）医保预付机制效应初步显现。主要表现为：一是推动了门诊重心下沉社区，通过医保预算指标导向，一级医院实际门诊人次年均增长速度高于全市医保门诊人次增速约2个百分点，一级医院的门诊服务比重逐年提高；二是鼓励形成费用节约机制，出现了遏制医疗费用过快增长趋势的初期效应，社区预付试点医疗费用增速普遍低于非试点医院。

2.推进二、三级医院预付试点

2009年起，在社区预付试点的基础上，进一步开展以形成医院自主管理机制为核心、以实行医保预付为特征、以推进资源整合调整为目标的支付方式改革，完善基本医疗保障机制和费用节约机制。

（1）约束和激励并举，强化医院自主管理机制。原有医保预算管理，通过设定医院费用管理目标，实行预算约束，基本实现了控制医疗费用过快增长、确保基金收支平衡的阶段性目标。但单一约束机制下，医院自主管理机制不强，对于预算控制的机械应对引发社会矛盾，如限期住院、处方限额等。为此，实行医保预付改革，将原有单一约束机制转变为约束激励复合机制，将减少浪费由管理部门要求转变为医保和医院双方的共同目标和责任，才能充分调动医院自主管理的积极性、规范性和高效性，提高医院和医生对病人和社会高度负责的责任感，从而促进医疗卫生事业持续良性发展。

（2）完善分类预付管理，推进资源整合调整。按照完善机制的要求，兼顾改革基础条件，2009年经医院自愿申请，仁济、华山和第一人民医院等3家三级医院先行启动医保预付试点，2010年进一步扩大至10家。与此同时，2010年正式启动所有公立二级医院的医保预付试点。操作上，注重政策有效衔接，保持操作顺畅，为便于医院操作和理解，试点医院医保预付的费用范围，与原预算管理费用范围保持一致，缩短政策培训和医院准备时间。机制上，落实结余留用，形成激励机制。医院实行医保预付，经年终考核确因加强管理，控制不合理费用支出而导致申报费用低于预付额度的部分由医院留用。

（3）短期改革效应初显，长远改革基础夯实。一是预付试点覆盖面逐年扩大，从社区卫生服务中心起步，已逐步扩展至全部公立二级医院和部分三级医院，试点医院申报费用占全市医保定点医疗机构总费用的比重，已由2007年的16.5%提高至2010年的72.6%，总额预算框架下的医保预付制已成为支付方式主体。二是预付试点促进费用节约机制效应初显，医保预付试点首批3家三级医院中，试点当年费用增速明显低于医院自身上年水平及三级医院平均水平的有2家，另一家在试点第二年费用增速水平也出现了回落趋势。2010年扩大试点的7家医院中，较自身上年增速全体回落，低于三级医院平均增速的有5家。三是医院对于医保预付方式逐步接受和认识，为进一步改革预付总额核定标准，消除或淡化项目付费提供了支撑。

二、医保支付方式改革成效

（一）有效控制医疗费用增速，确保职工医保基金总体收支平衡

总额预算管理实施近10年来，医疗费用增速得到有效控制，基金收支总体平衡。预付试点工作不断深入，医疗费用节约、成本控制的内涵建设不断推进，医疗费用的不合理支出得到有效控制。

截至2010年底，医疗费用平均增速为11.7%，与本市同期GDP的平均增速基本保持平衡，职工医保基金累计结余超过200亿元；有效化解了各种减收增支因素，为完善制度、管理和其他配套措施提供了空间，在无财政补助的情况下，继续为生育保险、居民医保提供基础性支撑；同时营造了医院改革环境，推动了三医联动综合改革，初步达到基金基本平衡、社会总体稳定、医院适度发展的阶段性目标。

（二）创新预算管理工作机制，推进医药卫生体制改革

2008年着力创新医保预算管理机制，积极探索医保统筹组织、医院自主协商工作体系，以公开促公平、以透明促共识。

1.推进“四项公开”，以公开促公平。一是公开年度基金收支预算和医院预算安排总体计划，提高医保和医院双方对费用宏观管理目标的共识程度；二是公开全市医院预算指标核定及实际执行情况，推进医院管理自律和相互监督，夯实医院自我评价和自主协商分配的工作基础；三是公开全市医院预算分配全过程，通过医院推荐的代表，综合不同医院意见和情况，自主协商确定医院医保预算指标，提高预算分配公平性；四是公开年终清算全过程，从清算原则确定，到清算方案拟定和具体清算结果，均由医院代表协商讨论确定，提高预算管理考核的合理性。

2.实行“三轮协商”，以透明促共识。第一轮协商，由全体医院代表协商，确定三级医院和一二级医院预算总额划分比例，平衡兼顾各级医院的实际情况；第二轮协商，由三级医院和一二级医院分别进行分组协商，三级医院代表协商预算分配到具体医院，一二级医院代表协商确定各区县预算总额；第三轮协商，区内一二级医院协商分配，确定各一二级医院预算指标。

3.营造求同存异、共同发展的氛围。通过医院自主协商，建立了医院特殊情况的公开处理平台，预算指标分配过程透明化、分配原则公开化，预算分配结果公平性、合理性进一步提高。

医保预算管理工作的不断创新，有效推动了医院转变运行机制，提高医疗质量，降低医疗成本，为医院内涵建设营造了有利环境。

三、探索完善医保支付方式改革

下一阶段，将继续围绕保障基本医疗的根本目标，注重长远机制建设，夯实精细化管理手段必需的基础管理平台，进一步改革医保支付方式。

（一）扩大医保总额预付试点，加强医保监督管理机制

进一步扩大医保预付试点范围，激励广大医院和医务人员主动规范医疗服务行为，使医、保、患三方得益。同时，对于部分医院可能产生的不合理诊疗行为，严加防范和监管。因此，医保、卫生等有关部门要明确设定不同级别医院的诊疗范围、转诊指征，充分利用诊疗常规、临床路径、门诊重复就诊率以及住院指征等指标，便于监督部门进行有效监管。同时，充分依托电话、信件等投诉方式，加强舆论监督和宣传，以期在完善医保预付试点基础上，达到温家宝总理所说的“让老百姓得到实惠，让医务人员得到鼓舞，让监管人员易于掌握”。

（二）积极配合区域医疗联合体试点，创新医保支付模式

建立区域性医疗联合体是本市贯彻国家医改方案、深化公立医院改革的关键举措。2011年开展卢湾－瑞金医疗联合体试点工作，通过对联合体探索试行医保总额预付，建立结余留用、超支分担的激励约束机制，促使联合体内部以检查互认、资源整合等方式达到医疗费用使用效率最大化，切实让人民群众得实惠，缓解看病难、看病贵的社会矛盾。目前的区域医疗联合体试行自愿签约原则，随着联合体发展成熟，相关配套措施和政策完善，医保支付方式将从联合体医保预付逐步过渡到签约人群的定点管理，根据定点参保人数确定科学的人头定额医保支付标准，在保证参保人员得到合理的基本医疗服务前提下，进一步控制医疗费用的不合理增长。

（三）推进基于临床路径的按病种付费试点

按病种付费在我国的研究尚属初期，本市现行17种按病种付费试点病种覆盖面较窄、病例有限，医疗信息上传系统不完善，医院对病史和编码工作重视不够。因此，要考虑以实施临床路径管理为切入点，在明确工作模式和流程的基础上，平稳实现并轨调整。

一是病种选择和费用标准的确定。根据按病种付费的操作要求和特征，选定合适的病种施行按病种付费制度,并结合卫生行政部门在临床路径方面的质控要求，在信息支撑、路径标化、数据处理和变异分析等方面加以完善，以提高费用标准确定的合理性、科学性和操作性。二是病种费用标准制定时明确规定医保基金支付标准及参保人员自付标准，以遏制医疗费用转嫁，切实减轻参保人员负担。三是建立费用标准动态调节机制。

（作者单位：上海市人力资源社会保障局医疗保险处）