改良肠系膜下神经丛毁损术治疗左下腹晚期癌痛的临床观察

张 河，贾和平，金瑞林

(解放军二五一医院麻醉科，河北张家口 075000)

腹部癌症晚期常引发剧烈的腹痛，应用麻醉性镇痛药常不足以缓解疼痛，患者极度痛苦，生活质量极低。腹腔神经丛乙醇毁损治疗是效缓解腹部癌性内脏神经源性疼痛的有效方法，其中治疗左半结肠和直肠上段肿瘤癌痛最常用方法是肠系膜下神经丛毁损术［1］。本研究拟经蛛网膜下腔及L3～4椎间盘入路行此神经丛毁损治疗左下腹部晚期癌痛，以探索其可行性、安全性及有效性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 晚期结肠癌患者36例，其中左侧结肠癌14例，乙状结肠癌19例，直肠上段癌3例。男22 例，女14 例，年龄(62.5 ±6.5)岁，主要表现为左下腹部剧烈疼痛，伴有程度不同的便秘及腹胀等不完全低位肠梗阻等症状。随机分为试验组和对照组，每组各18例。试验组行肠系膜下神经丛毁损，对照组服用口服阿片类镇痛药。

1.2 治疗方法 试验组:患者取俯卧位，腹下垫枕，确定L3～4椎间隙，以此间隙正中线向右或左侧旁开0.5～1 cm为穿刺点，CT定位，以7号12 cm穿刺针进行穿刺，CT引导下穿刺针经过蛛网膜下腔、L3～4椎间盘，再沿腹主动脉右缘或左缘达其前缘水平，针尖偏向腹主动脉侧和头侧，回抽无血及脑脊液，缓慢注入碘海醇3 mL，见造影剂于腹主动脉前缘扩散，注入1%利多卡因3 mL，观察10 min，患者左下腹部疼痛明显减轻，缓慢注入无水乙醇8 mL，3 min注完，注毕再注入碘海醇0.5 mL后拔针(图 1)。术毕，仰卧3 h。术后应用抗生素3 d。对照组给予口服吗啡镇痛治疗。

1.3 疗效评定 ①疼痛程度，采用视觉模拟评分(VAS)。②便秘控制率。③口服吗啡日用量(mg/d)。④生活质量评分(0～10分)，采用疼痛简明记录量表:0分无影响，10分为最严重影响。⑤并发症。

图1 CT引导下穿刺针经蛛网膜下腔及L3～4椎间盘达肠系膜下神经丛

1.4 统计学方法 以SPSS 13.0软件处理数据。计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间各时间点比较采用重复测量方差分析，治疗前后生活质量评分比较采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

与治疗前比较，试验组在治疗后第1天、1个月、3个月，VAS评分显著下降，与对照组相比，差异有统计学意义(P＜0.05)(表1)。试验组患者便秘缓解者为16例，缓解率为87.5%，2例未缓解。对照组随吗啡用量增加而使原来便秘症状加重。试验组日用吗啡量明显减少，而对照组逐渐增加(P＜0.05)(表2)。试验组治疗后3个月生活质量评分诸项指标明显降低，生活质量显著提高(P＜0.05)(表3)。试验组18例结肠癌痛患者均未发生椎间盘炎、腹主动脉损伤。有4例于术后出现血压轻度降低，降幅为20/10 mm Hg左右，术后卧床，补液，第2天血压恢复正常，3例出现排便次数明显增多，腹泻，应用止泻药1周之内恢复正常。

表1 两组治疗前后VAS评分比较 (分)

表2 两组治疗前后口服吗啡日需量比较 (mg)

表3 治疗前后生活质量评分比较 (分)

3 讨论

顽固性腹部癌性疼痛的主要原因是腹腔神经丛受癌肿侵犯，是典型的神经源性疼痛，对阿片类药物反应不佳，属于腹腔神经丛毁损的最佳适应证［2，3］。左下腹部因左半结肠和直肠上段的癌症引起的晚期癌痛可行肠系膜下神经丛阻滞或毁损［4］。传统神经丛毁损方法是经椎旁后入路穿刺，即选择L3棘突左侧旁开7 cm作为穿刺点，穿刺针到达L3椎体前缘前2 cm或经L3，4椎间盘(外侧)沿腹主动脉达其前缘［5］，此穿刺路径较长，易误伤腹主动脉及神经根。本研究受上腹下丛毁损可经蛛网膜下腔及L5S1椎间盘穿刺［6］的启发，经蛛网膜下腔及L3～4椎间盘穿刺以毁损肠系膜下神经丛，从而使穿刺路径缩短，位置更准确，副损伤减少。治疗组术后疼痛明显缓解，吗啡日用量明显减低，生活质量评分明显降低，生活质量显著提高，对照组疼痛程度有一定缓解，两组相比有显著性差异(P＜0.05)。

术后未发生明显的并发症，4例患者血压轻度下降考虑是肠系膜下神经丛的交感纤维阻滞后血管扩张，下腹部的血流量增加而上肢血流相对减少所致，第2天血压恢复正常。3例排便次数增多、腹泻为术后肠蠕动增加所致，应用止泻药均于1周内恢复。

综上所述，改良肠系膜下神经丛毁损术治疗左下腹晚期肠癌患者癌痛创伤小，简便易操作，安全有效，可显著提高患者的生活质量，且无明显不良反应，值得临床推广。

［1］ Kitoh T，Tanaka S，Ono K，et al.Combined neurolytic block of celiac，inferior mesenteric，and superior hypogastric plexuses for incapacitating abdominal and/or pelvic cancer pain［J］.J Anesth，2005，19(4):328-332.

［2］ de Oliveira R，dos Reis MP，Prado WA.The effects of early or late neurolytic sympathetic plexus block on the management of abdominal or pelvic cancer pain［J］.Pain，2004，110(1/2):400-408.

［3］ Choi YK，Novembre E.Continuous inferior mesenteric ganglion block for the control of abdominal pain［J］.Reg Anesth Pain Med，1999，24(4):358-360.

［4］ Brown DL.A retrospective analysis of neurolytic celiac plexus block for nonpancreatic intra-abdominal cancer pain［J］.Reg Anesth，1989，14(2):63-65.

［5］ 倪家骧.临床疼痛治疗技术［M］.北京:科学技术文献出版社，2003:720.

［6］ 贾和平，金瑞林，李英杰，等.蛛网膜下腔入路上腹上神经丛毁损术治疗顽固性盆腔癌症痛的效果［J］.中华麻醉学杂志，2006，26(5):469-470.