高通量透析对尿毒症血液透析患者血脂代谢的影响

江苏省苏北人民医院(225009) 陈 蕊 刘昌华

近十余年血液净化技术飞速发展,尿毒症患者的生存期及生存质量有了明显改善,但其远期并发症和病死率仍高于正常人群,其中,心血管疾病被认为是终末期肾病(ESRD)患者最常见的并发症和最主要的死亡原因。研究已证实,尿毒症患者心血管疾病的高发生率与血脂代谢紊乱有关。脂代谢异常是并发心血管疾病的关键因素,直接影响血液透析患者生存质量及存活率,改善维持性血液透析患者的脂代谢紊乱将有助于提高其生存率[1]。曾有报道使用高通量透析器进行血液透析可以改善患者的血脂代谢紊乱,减少心血管并发症。本文通过比较HPD与 CHD对尿毒症患者血脂代谢的影响,以期达到减少并发症,提高生存质量,延长患者生命。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择 2009年 9月至 2010年 12月我院长期维持性血液透析患者 60例,病情稳定,透析 1年以上。随机分为 HPD组 30例,其中男 18例 ,女 12例,年龄 32 ～ 73岁 ,平均(56.4±11.6)岁 ;原发病为慢性肾小球肾炎 16例,糖尿病肾病 4例,肾小动脉硬化症 6例,狼疮性肾炎 2例,慢性间质性肾炎 1例,多囊肾 1例。CHD组 30例,其中男 21例 ,女 9例,年龄 23 ～76岁,平均 (57.3±15.2)岁;原发病为慢性肾小球肾炎 15例,糖尿病肾病 5例,肾小动脉硬化症 7例,狼疮性肾炎 1例,慢性间质性肾炎 1例,多囊肾 1例。所有患者均无原发性高脂血症和严重肝脏疾病。

1.2 方法

1.2.1 研究方法 HPD组 30例,使用瑞典 GAMBRO公司生产的 Polyflux17R高通量透析器,表面积1.7m2,超滤系数 57 mL/(h·mmHg),CHD组 30例,使用瑞典 GAMBRO公司生产的 Polyflux14L低通量透析器,表面积 1.4m2,超滤系数 10 mL/(h·mm Hg)。两组均每周透析 3次,每次 4小时。均使用德国 B.BRAUN公司生产的透析机,使用碳酸盐透析液,透析液流速 500 mL/min,血流量为 200-250 mL/min,普通肝素抗凝,两组患者在治疗过程中常规使用促红细胞生成素、降压药、钙剂、活性维生素 VitD等治疗保持不变,且未服用过任何降脂药物。

1.2.2 观察指标 治疗前及治疗后每月监测血清肌酐(Cr)、尿素氮(BUN),每 3个月查血脂全项包括胆固醇 (TC)、甘油三酯 (TG)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)、载脂蛋白 A(Apo-A)、载脂蛋白 B(Apo-B)、血浆白蛋白(ALB)和 β2微球蛋白(β2-MG),并计算尿素清除率(Kt/V)[2]。1.3统计学方法 计量资料均以)表示,用统计软件 SPSS 10.0处理,将两组患者透析开始时、1年后结果用 t检验方法进行统计学分析,P＜0.05为差异有显著性。

2 结 果

2.1 一般临床资料比较 见表 1。

2.2 两组患者透析前后血清 BUN、Cr下降率的变化两组透析前后血清 BUN、Cr的下降率比较差异无显著性(P＞0.05),见表 2。

表1 两组患者一般临床资料比较

表2 两组患者透析前后血清 BUN、SCr下降率的比较

表2 两组患者透析前后血清 BUN、SCr下降率的比较

注:与 CHD组比较无明显差异,*P＞0.05。

BUN(透前)(mmol/L)BUN(透后)(mmol/L)BUN下降率(%)Cr(透前)(mmol/L)Cr(透后)(mmol/L)Cr下降率(%)CHD组(n=30) 35.24±10.28 18.32±8.93 48.13±2.84 1.26±0.26 0.63±0.16 49.87±4.69 HPD组(n=30) 34.87±11.24 16.09±9.02 53.76±2.71* 1.18±0.32 0.54±0.14 54.21±4.75*

2.3 两组患者透析 1年前后血脂、ALB及血 β2微球蛋白的比较 两组透析前 TC、TG、LDL、HDL、Apo-A、Apo-B、ALB及 β2-MG比较,差异无显著性(P＞0.05)。 CHD组透析 1年后 TG、LDL、Apo-B均较透析前升高,而 HDL和 Apo-A降低(P＜0.05);HPD组透析 1年后 TG,LDL、Apo-B均降低,HDL和 Apo-A升高(P＜0.05);透析 1年后,与 CHD组相比,HPD组 TG、LDL和 Apo-B明显降低(P＜0.05),β2-MG显著降低(P＜0.01),而 HDL和 Apo-A明显升高(P＜0.05),ALB显著升高(P＜0.01),差异有显著性。见表 3。

表3 两组患者透析 1年前后血脂及 ALB、β2-MG的比较

表3 两组患者透析 1年前后血脂及 ALB、β2-MG的比较

与同组透析前比较,*P＜0.05;与CHD组同时间点同指标比较△P＜0.05;**P＜0.01。

时间 TC(mmol/L)TG(mmol/L)HDL(mmol/L)LDL(mmol/L)Apo-A(g/L)Apo-B(g/L)ALB(g/L)β2-MG(mg/L)CHD组 透析前 4.54±0.72 1.97±0.50 1.36±0.22 2.71±0.48 1.21±0.27 0.85±0.24 34.65±1.36 5.97±1.56透析 1年后 4.60±0.74 2.36±0.48* 1.12±0.20* 2.98±0.49* 1.04±0.24* 0.96±0.23* 34.91±1.16 6.19±1.35 HPD组 透析前 4.46±0.70 2.01±0.27 1.38±0.24 2.75±0.50 1.23±0.29 0.83±0.11 35.22±1.28 6.12±1.48透析 1年后 4.42±0.69 1.64±0.28△ 1.55±0.26△ 2.29±0.35△ 1.36±0.28△ 0.70±0.19△ 37.41±1.64**3.08±1.29**

3 讨 论

众所周知,维持性血液透析治疗的尿毒症患者心血管并发症的发病率及病死率明显高于普通人群,甚至有学者观察到其心肌梗死的发生率是普通人群的 9～170倍,其中一个重要原因就是血脂代谢紊乱。脂质代谢的异常,实质上是构成脂蛋白的蛋白质部分-载脂蛋白的代谢异常。载脂蛋白水平比血脂能更好地预测冠心病的发生[3]。Apo-A和Apo-B分别被认为是动脉粥样硬化的保护因素和危险因素。Apo-A主要分布于 HDL中,是 HDL的主要载脂蛋白,它具有激活卵磷脂-胆固醇酯酰转移酶的作用,和 HDL一样都是机体抗动脉硬化的重要因子,是发现冠心病最有价值的标志,Apo-A的降低被认为是导致动脉硬化的重要因素之一。Apo-B存在于 LDL、VLDL中,有人将 Apo-B称作致动脉粥样硬化和冠心病因子。有研究显示[4],尿毒症患者血浆中抗动脉硬化因子 HDL、Apo-A、Apo-A/Apo-B比值均显著低于正常人群。HDL的减少必然影响细胞胆固醇的代谢,造成细胞内胆固醇的积聚,加速动脉硬化的进展。MHD患者存在着脂质代谢异常,目前维持性透析治疗不能有效地纠正尿毒症患者的脂质代谢紊乱,常规血液透析还可能加重脂质代谢异常的程度。主要表现为血浆 TG升高,HDL降低,而TC相对正常[5]。通常 TG在水解酶脂蛋白酶的作用下,分解产生 HDL及其他代谢产物,而在MHD患者中脂蛋白酶活性降低,主要由以下因素引起:1)尿毒症毒素中存在一些脂蛋白酶抑制物。2)使用普通肝素抗凝能消耗脂蛋白脂酶。3)载脂蛋白 CIII的浓度增高。4)生物不相容性透析膜也造成更多的脂蛋白脂酶抑制物的产生。因此形成高 TG血症。研究证实,高 TG血症产生的一些非酯化脂肪酸,可以增加血管内膜的通透性,有助于 LDL进入细胞内膜沉积,并能促进血小板粘附于血管壁,降低纤溶系统的活性,导致动脉粥样硬化形成,是冠状动脉粥样硬化性心脏病的重要危险因素[6]。

HPD技术是应用高通量高生物相容性膜透析器进行血液透析的方法[7],高通量透析膜与普通透析膜相比具有膜薄、孔径大、生物相容性好的特点。使用 HPD进行血液透析的患者血 TG水平降低,而常规使用低通量透析膜的患者无变化,并证实患者TG降低是由于脂蛋白脂酶活性升高所致[8]。国内研究亦证实,HPD可以改善尿毒症患者的脂质代谢[9]。本研究亦显示,CHD透析 1年后作为致动脉粥样硬化危险因素的 TG、LDL、Apo-B均较透析前升高,作为抗动脉粥样硬化的脂蛋白 HDL和 Apo-A降低;而 HPD组与 CHD组透析 1年后相比 TG、LDL、Apo-B的浓度均较透析前明显降低,HDL、Apo-A和ALB升高,明显改善透析患者的脂质代谢紊乱且排除营养不良因素。此外,本研究结果显示,CHD不能清除作为尿毒症中分子物质代表的 β2-MG,而HPD治疗后 β2-MG下降明显高于 CHD组,1年后β2-MG水平 HPD组明显低于 CHD组。我们推测CHD组所用的透析器对中分子物质的清除减少,透析膜生物相容性差造成脂蛋白脂酶抑制物产生增多、载脂蛋白 c III浓度增高、脂蛋白脂酶活性下降均与引起脂质代谢紊乱有关。另外,HPD组则在 CHD的基础上增加了对流机制,加强了脂蛋白脂酶抑制物及大、中分子物质的清除,而且由于高通量透析膜的生物相容性好,也减少了脂质水解酶抑制物的产生;另一方面,由于高通量膜的生物相容性好,对炎症反应系统刺激少,因此可产生较少的炎症介质,减少脂蛋白的合成,减轻脂蛋白降解抑制[10]。

本研究表明,HPD确实可以改善尿毒症患者的脂质代谢,对减少其心血管并发症的发生有积极的作用。

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