腰椎间盘突出症保守与手术治疗的护理

辽宁省辽阳市第二人民医院(111000) 胡 伟 李佶阳

腰椎间盘突出症(LDH)是指椎间盘的纤维环破裂和髓核组织突出,压迫和刺激神经根所引起的一系列症状和体征,临床上典型症状是腰痛及腿部放射性疼痛。以 L4～5、L5～S1两间隙发病最高,常见于 20～50岁的青壮年,男女之比为 6∶1,20岁以下占 60%～70%[1]。主要病因是椎间盘退行性改变,而外伤则经常成为 LDH的诱因。

1 临床资料

我科自 2009年 1月至 2010年 12月,共 73例LDH患者来我科就诊,其中男 52例,女 21例。年龄 24～66岁,平均 42岁。病程 3个月至 6年,其中L4～L5突出者 36例,L5～S1突出者 19例,L3/4突出者 3例,L4/5伴 L5～S1突出者 7例,合并椎管狭窄者8例。所有患者均有腰腿痛,直腿抬高试验阳性,神经根定位症状明显,均经 CT或 MRI确诊。

2 护 理

2.1 非手术治疗的护理 对于未引起神经功能障碍的轻度、中度患者可采用非手术治疗。

2.1.1 卧床休息(硬板床)及限制体力活动 初次发病或病程较短的患者可绝对卧床 2周,使腰肌放松,起到减轻椎间压力的作用有利于消炎、消肿及损伤的修复,可促进症状的消除。但卧床时间不宜过长,以免增加褥疮、静脉炎等并发症。

2.1.2 戴围腰 可增加腰椎稳定性,减轻椎间隙的压力,减少对神经根的刺激。术前保守治疗及术后3个月内使用。

2.1.3 物理治疗 常用的方法有考茨仪、肌肉电刺激仪、中频电疗法、短波透热、超声波疗法等,物理治疗可提高组织温度,改善血液循环及组织代谢加速,修复损伤,直接或间接地达到消除疼痛的目的。一般每日 2～3次,每次 30分钟,于疼痛明显处使用。术前主要用于腰腿痛症状的缓解,术后促进肌肉消肿、切口愈合、消除残留症状。

2.1.4 骨盆牵引 可减轻椎间隙的压力,使早期突出的椎间盘部分还纳而改善症状。牵引物重量一般在 20kg以内,可以持续或间断牵引[1]。

2.1.5 运动治疗 急性期(2周)后开始进行腰背肌锻练,并佩戴腰围下地活动。腰背肌锻炼动作可根据患者的年龄、体力不同而不同。应由简到繁,由轻渐重。俯卧位抬头挺胸,可锻炼背肌,仰卧屈膝时,抬起臀部,使腹肌、背肌和臀肌都可得到锻炼。常用腰背肌锻炼方法有挺胸练习、四点支撑法、俯卧撑及背伸法(又称为飞燕点水式)。它们的作用是加强腰背肌肌力,防止静脉血栓形成、保证心肺功能、促进代谢。术前及术后均可加强腰背肌力量、减轻椎间盘压力、稳定腰椎。

2.1.6 药物治疗 如扶他林、芬必得等,为非甾体类消炎镇痛作用,对症止痛,缓解症状。

2.2 手术治疗护理

2.2.1 手术指征 1)LDH经过保守治疗 3个月无效;或保守治疗有效,但经常复发且疼痛较严重者。2)首次发作的 LDH患者疼痛剧烈,尤以下肢症状为著。3)出现马尾神经受压表现,24小时内急诊手术。4)椎间盘突出伴椎管狭窄。5)中央型盘间突出。6)巨大型盘间突出。7)青少年间盘突出。

2.2.2 手术禁忌证 1)LDH影响工作和生活不明显。2)首次发作未经保守治疗。3)有严重其他系统疾病,无法耐受手术。

2.2.3 相关检查 配合医生术前完善各项辅助检查,主要是入院常规检查,评价患者的一般情况,能否耐受手术。专科相关的检查:行正位、侧位 X光片检查,必要时应行斜位片检查,有神经症状、体征的应行 CT、MRI检查,以观察椎管内脊髓压迫的情况。

2.2.4 术前宣教 向患者及家属和护理人员交代患者目前病情,应当以卧床休息,正确的翻身方法,向患者交代手术的目的和必要性。根据术前小节,就患者疾病的个体特殊性进行宣教。

2.2.5 术前患者的准备 1)忌烟:长期吸烟的患者手术前 2周应忌烟,以降低术后特别是全麻患者的呼吸道并发症以及伤口感染率。2)深呼吸训练:方法为用均衡而持续的力量做深吸气到达最大吸气量时,再慢慢匀速呼出。如此反复 4～5次,间隔 1～2小时后再重复进行,目的是让肺叶充分膨胀,以增加肺泡表面张力,增加肺活量,提高肺功能。3)咳嗽训练:方法为深吸 1口气,屏气然后收腹,用力咳嗽。反复练习,每日 2次,每次 30～40个,目的是提高排痰能力,有利痰液咳出,防止肺部感染的发生。4)卧位小便的训练:腰椎手术后需要卧床 10～14天,以免因平卧时体位不习惯而影响术后小便排泄。5)俯卧位训练:方法为患者趴在床上,头偏一侧,腹部垫一软枕,双臂自然屈曲放于两侧,每日 2～3次,每次 10～20分钟。6)保证充足的睡眠:必要时可向医生或护士要适量的镇静安眠药以保证良好的睡眠。7)心理治疗:正确了解该疾病,一旦确诊应勇敢面对,增强信心,克服心理障碍。

2.2.6 根据手术的需要试戴合适的围腰 围腰的使用方法:将围腰环绕腰部,内垫毛巾,松紧适度,调好后粘好尼龙搭扣。注意事项:1)选择大小合适,松紧适宜型号。2)用软布或小毛巾垫在围腰内,防止皮肤受压,潮湿立即更换。3)松紧要适当,以免过紧引起腹部不适,过松则无法起到支撑固定的作用。4)平躺时可松开围腰透气,但要注意腰部不要左右摆动,当翻身、侧躺、站立、行走时则一定要佩带围腰。

2.2.7 术前准备 1)手术前 1天做青霉素皮试,配血型,晚上用 110mL的甘油灌肠剂灌肠,术前 12小时禁食,6小时禁水。2)手术当日晨留置尿管,更换干净的病号服,去掉假牙,贵重物品交家属保管,带围腰、毛巾及检查的片子进手术室。3)手术准备用物:大毛巾 3～4条、尿瓶、垃圾袋、弯头吸管。

2.2.8 术后病情观察及护理 1)严密观察生命体征:患者回病房后与手术室护士详细交接生命体征情况,测血压、脉搏、呼吸,每小时 1次。还须注意引流是否通畅,伤口是否疼痛,双下肢感觉和运动有无异常,与术前相比较有无改善。2)体位护理:患者回病房取平卧位,3小时内不翻身以压迫伤口止血。术后每 2～3小时给患者轴式翻身一次注意翻身时保持脊柱平行,严防扭曲。并按摩受压部位,预防压疮。翻身后,要注意引流管不要打折,保持引流管通畅。3)引流管的护理:保持引流管的通畅注意预防逆行感染,一般于术后 48～72小时拔除引流管。如出现引流量过多且引流液体稀薄色淡时,应考虑是否有硬脑膜破裂,脑脊液漏的可能,应立即通知医生。手术后 6小时夹闭尿管,每 3～4小时开放 1次,以训练膀胱功能,3天左右拔除,减少尿路感染机会,同时多饮水。4)饮食指导:手术后 6小时内禁食水,6小时后可进清淡易消化流质饮食(如米汤),忌食牛奶、甜食,以免引起腹胀。肛门排气后,进半流质饮食(如面片汤),3天后进普食。多饮水,多吃富含粗纤维素食物(如芹菜、菠菜、香蕉、蜂蜜、竹笋)预防便秘。多食高蛋白、含钙丰富的食物(如瘦肉、鱼等)以增强体质,促进伤口愈合。5)早期康复指导:根据患者手术的具体情况,手术后第 1天,可指导患者直腿抬高,避免术后神经根粘连。术后24小时在床上进行股四头肌等长收缩锻练,防止下地后双腿无力、行走困难。方法:平卧位双腿伸直,用力绷紧 5秒后再放松,两腿交替进行,每日 2～3组,每组 10～20个,逐渐增加到每日 3～5组,每组30～50个。同时可进行踝关节和足趾的屈伸,以促进血液循环,防止肌肉萎缩。术后 2～3天练习屈髋屈膝活动。术后 7～10天进行腰背肌训练,即 5点支撑,可增强腰背肌力,起到内支具的作用,减轻腰椎的负荷。方法:去枕屈膝仰卧位,用头部、双肘、双足撑起全身,臀部、腰部向上挺起,使背部尽力腾空后伸,停留 5秒,每次 5～10个,每日 2～3次,逐渐增加(颈椎病患者禁用)。单纯性椎间盘切除术后,24小时可下床,佩戴腰围活动 3个月。椎间盘切除加植骨融合术后,5～7天后佩戴支具下床。第 1次下床应在医护人员指导下,佩带支具或围腰,穿平底鞋。当日主要在室内活动,以 5分钟为宜,每日 2～3次。无不适第 2天活动增加到每次 10～15分钟,每日 3～4次。如果经过 2天的室内活动,没有任何不适,可以适量室外活动。每日下地时应有陪护扶行,陪护站在患者的前面,患者将双手放于陪护双肩上,将身体放松,正常行走。行走时地面干燥,防止滑倒。下地后不能蹲下大小便应使用坐便器。下地如有不适,应卧床休息,告知医生对症处理。6)术后不适的应急措施:如体温升高属吸收热,要多饮水,并可用冷毛巾湿敷头部;如体温升高超过38.5℃,则遵医生指导服用解热药物;饮食饮水不便,饮水可用吸管吸入;术后发生喉部疼痛和声音嘶哑,经雾化吸入和其他药物治疗症状可缓解,主要是因为术中麻醉经喉插管所致;卧床时间长,致肠蠕动减慢,易发生便秘,因此应经常进行腹部按摩,从右向左,顺时针进行,同时多吃蔬菜水果,必要时遵医嘱服缓泻剂;术后预防感染,对症支持治疗,伤口定期严格无菌换药,通畅大便,适度功能锻炼,防止压疮、坠积性肺炎,预防下肢静脉血栓形成,合并内科相关疾病者给予积极治疗[2]。

3 出院指导

患者出院后继续卧硬板床休息,以避免脊柱弯曲,仰卧时可在膝、腿下垫枕,避免前倾、胸部凹陷的不良姿势。近期内以卧床为主,6周内减少下地活动的时间,避免长时间同一姿势站立或坐位。保持正确姿势,行走时挺胸、抬头、收腹;坐时膝髋在同一水平,足底应踏到地面,身体靠向椅背;站时尽量腰部伸直,收腹、提臀。术后半年内下地活动时应系围腰,半年内限制重体力劳动,避免腰部急剧前屈、后伸及旋转等动作,禁止脊椎弯曲扭转、提重物等活动。若必须搬抬重物时,应屈髋曲膝下蹲,腰背伸直。建立良好的生活方式,均衡饮食,防止肥胖,注意保暖,预防感冒,积极参加适当体育锻炼,坚持行腰背肌功能锻炼半年以上,减轻腰椎承受的负担,增加脊柱的稳定性。医护人员每 1～2个月随访 1次,及时了解患者康复锻炼过程,及时给以指导并调整训练计划。患者每 1个月、3个月、6个月、1年后到门诊复查。

LDH临床上采用手术治疗和非手术治疗两种方法。手术治疗因其难度大,费用高,不做首选治疗方法,临床上多采用非手术治疗的方法。手术治疗LDH疗效除与手术本身有密切关系外,术后护理及康复指导在治疗 LDH过程中起着至关重要的作用。术后严密观察病情变化,保持切口引流管通畅,调理饮食,预防便秘,减少腹胀和腹压的增加,避免神经根的粘连。早期系统、正规、合理的康复训练有利于神经肌肉组织水肿的吸收,尤其是直腿抬高练习能扩大椎间隙,使神经根移位,减轻脊神经根受压的程度,改善神经根的水肿和粘连。同时提供心理支持,做好健康宣教,加强出院后腰背肌的训练,巩固和增强疗效,防止复发。

本文认为细致有效的术后护理及康复指导是防止并发症和手术成功的重要保证,提高手术疗效,恢复潜在功能,体现骨科三分手术,七分练,术后的肌肉协调需重新适应,适当的功能锻炼可促进其适应,发挥其最大功效。

[1] 宋金兰 ,高小雁.腰椎间盘突出症患者的护理[M].实用骨科护理及技术.科学出版社,2007:12

[2] 马迅,王军.颈、胸、腰椎共存退行性病变的临床特点及手术治疗[J].中华骨科杂志 .2010,30(11)