功能性腹痛综合征 1例

中国医科大学(110001) 谭 悦 林 艳

功能性腹痛综合征(FAPS)又称慢性特发性腹痛或慢性功能性腹痛。是指持续或频繁发作的腹痛,病程超过半年,但与胃肠道无关或关系不大的功能性疾病[1]。现将我院 2011年收治的 1例结合相关文献分析如下。

1 病历摘要

女,54岁。因间断左下腹痛 14年,加重伴面部抽搐 2个月入院。患者 14年前无明显诱因间断出现左下腹阵发性钝痛,较剧烈,与排便、进食无关,伴恶心呕吐,无呕血便血,排气正常。每月发作 1次,每次可持续十余天。曾就诊于北京协和医院门诊及北京六院,因怀疑肠道结核,抗结核治疗 4个月无好转。近 2个月疼痛加重,伴面肌痉挛,咬舌,但神志清楚。于北京某医院疑诊为发作性钙流失、腹型癫痫。应用镇静类及抗癫痫药物亦不能控制病情。入院时情绪激动,腹痛明显,恶心呕吐,不能进食,睡眠差,排便少,排尿正常。既往:否认遗传病、传染病及特殊药物服用史,否认毒物接触史。

入院查体:体温 36.5℃,脉搏 68次 /分,呼吸 18次 /分,血压 122/70mmHg,神清语明,心肺听诊未见异常。全腹软,未触及包块。左下腹压痛,无反跳痛及肌紧张。肝脾肋下未及,肝肾区无叩痛,移动性浊音阴性,肠鸣音 4次/分。神经科查体阴性。入院后检查:心电图、胸片、肠镜未见异常。头 CT:左侧基底节区腔梗不除外。全腹 CT增强加三维:肠系膜根部多发渗出及肿大淋巴结。胃镜及全胃肠透视:慢性胃炎。发作时脑电图正常。血常规:白细胞:12×109/L,中性粒细胞百分比:87%,血红蛋白:106g/L,血小板:318×109/L。血清钙:1.85mmol/L,全血铅 :20μg/L。甲功 3项、甲状旁腺素、血清钾 、钠 、氯正常。

入院诊断:1)左下腹疼痛原因待查。2)慢性胃炎。给予抗炎、补液、补钙等治疗,症状有所缓解,腹痛伴抽搐的频次减少。结合患者常年腹痛病史、入院后检查未见明确器质性病变,及未予特异性治疗患者症状可缓解,考虑 FAPS可能性较大。请心理科医生会诊,诊断为躯体化障碍。给予奥氮平 +盐酸度洛西汀 +普瑞巴林等药物联合治疗后,患者腹痛及抽搐症逐渐消失。出院诊断:1)FAPS。2)躯体化障碍。3)慢性胃炎。随访 3个月,症状仅在用药初期发作 1次,程度较轻,效果显著。

2 讨 论

该患为慢性腹痛,10余年来未获明确诊断。入我科后首先除外一些少见器质性疾病。1)慢性铅中毒:因患者无毒物接触史,反复化验全血铅均无异常。2)血卟啉病:反复观察发作时尿液颜色,并于阳光下暴露均正常。尿卟胆原正常。3)腹型癫痫:发作时脑电图正常,头 CT未见特异表现。4)肠结核及肠道肿瘤:肠镜及腹部增强 CT检查均无特殊异常。根据其多年病史、相关阴性检查、入院后非特异性治疗可缓解病情、心理科药物能显著控制病情以及结合罗马Ⅲ诊断标准而做出 FAPS的诊断。

2.1 发病机制 尚不十分明确,可能与内脏高敏感性、脑-肠互动致中枢疼痛调控异常及心理异常状态相关[2]。

2.1.1 内脏敏感性增高 多项实验提示,有多种神经介质参与内脏敏感性增高,如谷氨酸盐、5-HT、CGRP等[3-5]。

2.1.2 脑 -肠互动 肠道神经系统和中枢神经系统是紧密联系的,通过脑-肠轴来实现脑-肠互动。下丘脑-垂体-肾上腺轴也是一条重要的中枢和胃肠道联系通道,其通过促肾上腺皮质激素释放激素(CRF)作用于胃肠道,参与脑-肠互动。

2.1.3 社会心理因素 FAPS患者往往合并有抑郁、焦虑或人格改变等异常精神状态。FAPS还可伴随有躯体型疼痛紊乱,如躯体化、转化紊乱、疑虑症等。心理异常和社会压力引发症状或使症状加剧在FAPS患者中非常普遍[6]。

2.2 罗马Ⅲ诊断标准 必须包括以下所有条件:1)持续性或近乎持续性腹痛。2)与生理行为(即进食、排便、月经)无关或仅偶然相关。3)日常活动能力部分丧失。4)疼痛不是伪装行为。5)不符合可能解释疼痛的其他功能性肠病诊断标准。诊断前症状出现至少 6个月,近 3个月满足以上标准。

2.3 治疗 针对 FAPS尚无特异的治疗方案,普遍是效仿重症的 IBS而制定的。如:1)建立良好的医患关系。2)帮助患者树立信心。3)使患者做好接受治疗的准备。4)心理疗法。5)药物治疗,包括抗抑郁药物、抗精神病药物、抗焦虑用药等,主要是通过抑制 5-HT及 NE的再摄取,拮抗电压门控钙通道,抗胆碱能受体等起到作用。6)联合治疗,如两种针对中枢神经系统用药的联合(SSRI+CTA),中枢与周围神经系统用药的联合(SSRI+胆碱能受体拮抗剂或 TCA+普瑞巴林),非药物治疗与中枢神经系统用药或周围神经系统用药的联合(如催眠术 +TCA或认知行为疗法普瑞巴林)等[8]。

[1] Drossman DA.The functional gastrointestinal disorders and the romeⅢprocess[J].Gastroenterology,2006,130(5):1377

[2] Matthews PJ,Aziz Q.Functional abdominal pain[J].Postqrad Media,2005,81(957):448

[3] Wu X,Gao J,Yan J,et al.Role for NMDA receptors in visceral nociceptive transmission in the anterior cingulate cortex of viscerally hypersensitive rats[J].Am JPhysiol Gastrointest Liver Physiol,2008,294(4):918

[4] Tian XY,Bian ZX,Hu XG,et al.Electro-acupuncture attenuates stress-induced defecation in rats with chronic visceral hypersensitivity via serotonergic pathway[J].Brain Res,2006,1088(1):101

[5] 吕宾,蒋霞,丁瑞峰,等.内脏高敏感大鼠脑干降钙素基因相关肽、c-fos基因表达的研究[J].胃肠病学,2007,12:681

[6] 王婷婷,倪志,刘南植,等.功能性腹痛综合征发病机制的研究进展[J].实用医学杂志,2009,25(19):3177

[7] A D Sperber,D A Drossman.Review article:the functional abdominal pain syndrome[J].Alimentary Pharmacology and Therapeutics,2011,33:514