中型颅脑损伤持续颅内压监测的临床意义

卢永刚 王颖 洪铭岩

中型颅脑损伤患者病情不稳定，有可能向重型发展，及早行持续ICP监测观察病情变化，及时处理，能够有效提高治愈率，降低致残及死亡率。我院对中型颅脑损伤患者早期行持续颅内压监测，疗效满意，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 取我院自2007年1月至2009年1月收治的颅脑损伤患者78例，均为①GCS评分(9～12分);②伤后12 h内入院;③无手术指症;④无严重复合伤。78例病例随机分为两组:常规治疗组，40例(脑挫伤12例，硬膜下血肿10例，硬膜外血肿8例，脑内血肿7例，弥漫性轴索损伤3例)其中男27例，女13例，年龄18～63岁，平均38.3岁，GCS评分平均10.1分;ICP监测组，38例(脑挫伤16例，硬膜下血肿3例，硬膜外血肿4例，脑内血肿10例，弥漫性轴索损伤7例)其中男26例，女12例，年龄18～63岁，平均35.7岁，GCS评分平均9.6分。两组病例年龄、性别、入院时间、治疗方法、损伤类型及严重程度，经比较无统计学意义，具有可比性(P＞0.05)。

1.2 治疗方法 ①常规治疗组:给予重症监测，根据病情复查头CT，调整甘露醇用量及手术治疗。②ICP监测组:所有患者均在静脉麻醉下，采用美国强生公司生产的Codman颅内压监护仪，常规行脑实质颅内压监测。术后持续监测5～7 d，每30分钟记录ICP数值，ICP＜15 mm Hg，为正常，不予特殊处理;ICP＞20 mm Hg即为异常;ICP于20～40 mm Hg为中度高颅压，给予甘露醇脱水治疗处理;ICP＞40 mm Hg为重度高颅压，需手术处理。

1.3 疗效评价 按格拉斯哥颅脑损伤转归(GOS)评分标准，评估时间为伤后6个月。

1.4 统计学方法 采用SPSS 10.0统计软件处理，计量资料以±s)表示，采用t检验;计数资料以百分数表示，采用卡方检验，以P＜0.05具有统计学意义。

2 结果

2.1 ①常规治疗组:死亡2例，植物生存1例，重残5例，中残9例，良好14例，痊愈9例。17例患者入院后病情进行性加重，GCS评分3～8分，给予脱水、止血处理，及时复查CT提示颅内出血增多、脑水肿加重，其中1例持续癫痫大发作给予对症处理，其中12例行颅内血肿清除、去大骨瓣减压处理，在这12例中4例患者颅内出现迟发性出血、恶性脑水肿继续行内减压、对侧去大骨瓣治疗，术后2例死亡，1例植物生存，4例重残，中残2例，良好1例，痊愈2例。②ICP监测组:死亡1例，无植物生存，重残2例，中残5例，良好16例，痊愈14例。有7例患者入院后进行性加重，ICP波动于20～40 mm Hg之间，给予甘露醇脱水治疗处理，其中有4例患者滴注后60 min ICP数值仍然波动于30～38 mm Hg，90 min记录ICP＞40 mm Hg给予手术处理。无癫痫发作病例。术后继续行颅内压监测，其中1例死亡，无重残，中残2例，良好1例。另外3例患者根据ICP变化调整甘露醇的用量，同时给予抬高床头、镇静等处理，患者颅内压平稳降至15～25 mm Hg，结合CT结果，继续保守治疗。

2.2 预后评估 二组患者GOS评分比较，ICP监测组明显好于常规治疗组，见表1。

表1 两组预后比较(例，%)

2.3 甘露醇应用治疗时间及总剂量比较 两组患者伤后治疗3周时，甘露醇应用总量及实际应用时间比较有统计学意义(P＜0.05)。见表2

表2 两组患者甘露醇应用时间及总剂量比较±s)

表2 两组患者甘露醇应用时间及总剂量比较±s)

注:*两组比较 P＜0.05

组别 例数 治疗时间(d) 药物剂量(g)常规治疗组40 9±1.5 1350±125 ICP治疗组38 6±2 755±75

2.4 两组病例手术治疗例数及病情进行性加重例数比较。见表3。

表3 两组患者病情进行性加重及手术例数比较(例，%)

3 讨论

颅脑损伤后由于颅腔容积是一定的，因此，颅内压升高必然会引起脑供血、脑脊液循环的变化，进一步影响到脑组织代谢的变化及正常的脑功能。临床上原发性的神经损伤后当时可能并不严重，但引起的高颅压可以导致脑灌注压降低，脑组织供氧及代谢异常，进一步可使脑缺血以及脑干扭曲、受压，最终形成继发性的脑损害。目前前瞻性研究提示高颅压是最常引起颈静脉血氧饱和度降低的原因［1］，占所有原因的44%。目前临床应用持续颅内压(ICP)监测主要是对于重型和特重型颅脑损伤患者(GCS评分3～8分)，给予术前及术后的持续监测而言，而对于中型颅脑损伤相对关注较少。O`Sullivan MG、Statham PF等回顾性研究显示ICP升高的严重程度与患者的不良预后密切相关［2］。国内江基尧教授报道，ICP＜20 mm Hg患者病死率为13.76%，恢复良好率为29.36%;ICP＞40 mm Hg的患者病死率为40.43%，恢复良好率为9.57%［3］。我们临床上应用Codman颅内压监测具有创性小、操作简便，连接重症监护仪可实时监测24 h颅内压数值及波形变化，同时可以配合脑温脑氧波形分析，及时观察患者病情变化。本研究通过常规治疗组与ICP监测组进行比较，可以看到ICP监测组无论从治疗效果上，还是脱水药物应用的剂量和时间上均明显好于常规治疗组。这取决于ICP监测①可以在生命体征和意识情况变化之前反映颅内压力的变化，给予有效及时的处理，降低了开颅手术的发生率。②术后ICP的监测，更能及时发现迟发性出血，对于术后ICP短时间急剧升高，给予对症处理效果较差，常提示为恶性脑水肿，此类患者病情进展快，死亡率极高。③根据ICP的变化应用甘露醇更具有针对性、科学性、准确性，及时复查CT制定进一步治疗方案，减少搬运，有效的降低了致残率和死亡率;④在ICP的监测下脱水药物用量明显减少，减少了电解质紊乱及肾功能衰竭发生。

总之，对于中型颅脑损伤行持续颅内压监测，不仅可以早期发现颅内病情变化，指导临床用药及手术治疗，同时也减少应用脱水药物引起的并发症，值得进一步考虑临床推广。

［1］Gopinath SP，Robertson CS，Contant CF，et al.Jugular venous desaturation and outcome a fter head injury.J Neurosurg Psychiatry，2004，57:717-723.

［2］O`Sullivan MG，Statham PF，Jones PA，el al.Role of intracranial pressure monitoring inseverely head injured patients without signs of intracranial hypertension on initial CT.J Neurosurg，1994，80(6):46-50.

［3］JIANG JY，GAO GY，LI WP，el al.Early indicators in 846 Cases of Severe Traumatic Brain Injury.J Neurotrauma(S0897-7151)，2002，19:869-869.